Ep.1 - De ce contează prevenția și diagnosticarea precoce a cancerului de sân?

Dr. Gheorghe Peltecu: De la extirparea sânului sau mastectomie s-a ajuns, în ultimile decenii, la chirurgie conservatoare, care implică radioterapia postoperatorie. Temerea lor, mai ales că ajung la tine atunci când ele deja au fost informate de noi că operația conservatoare va fi urmată de radioterapie.

Dr. Ștefănel Vlad: Este mai dificil de înțeles pentru paciente, până ajungem să avem, să avem discuția, de ce atunci când nu mai există tumora, când ea a fost deja excizată, există un loc al radioterapiei.

Dr. Gheorghe Peltecu: Bună ziua! Sunt Gheorghe Peltecu, medic obstetrician-ginecolog, cu o specializare aparte pentru ginecologia oncologică și cancerul de sân. Astăzi inițiem un proiect care se cheamă Stimă, nu stigmă, care este dedicat informării femeilor pentru a depista precoce afecțiunile canceroase ale aparatului genital și ale sânului și pentru a putea înțelege etapele diagnostice și terapeutice, precum și urmărirea post terapeutică în afecțiunile genitale. Dacă în unele cancere ginecologice prevenția este posibilă, și mă refer aici la cancerul de col uterin, unde vaccinarea va duce probabil la dispariția acestei afecțiuni, în cele mai multe afecțiuni ginecologice nu există o prevenție. Factorii de risc sunt mai puțin cunoscuți sau sunt puțin cunoscuți și din această cauză este bine ca femeile să poată cunoaște informațiile care le pot ajuta să depisteze precoce o afecțiune canceroasă, să se prezinte devreme la medic, pentru că depistarea precoce este cheia succesului, adică vindecarea. În emisiunea de astăzi ne vom adresa cancerului de sân, pentru că este o patologie extrem de importantă. Este o problemă majoră de sănătate publică. Este cel mai frecvent cancer al femeii diagnosticat în lume și este cauza numărul 1 de deces prin cancere la femeie.

Dr. Gheorghe Peltecu: Ca să vă dau o imagine asupra amplorii acestui fenomen, voi menționa că în anul 2020, în lume au fost înregistrate aproape 2.100.000 de cazuri noi de cancer de sân, iar în același an au decedat cam 685.000 de femei prin această afecțiune. Deci, într-un caz, din patru cancere noi depistate este vorba despre un cancer de sân. Repartiția cancerului de sân în lume este variabilă. Este interesant de știut că în Europa este cea mai mare incidență a cancerului de sân, aceasta înregistrându-se în Belgia, Olanda și Luxemburg, urmând apoi Franța, Danemarca, Noua Zeelandă, Australia, Statele Unite.

România are o incidență medie a cancerului de sân, însă rezultatele terapeutice și supraviețuirea sunt mai mici decât în țările cu o medicină mai dezvoltată. În România, în anul 2022 s-au înregistrat 12.000 de cazuri noi de cancer de sân și în același an au murit 3.800 de femei prin această afecțiune.

Incidența în lume, așa cum o arată statisticile, pare să crească, însă o analiză mai atentă arată că, de fapt, această creștere este aparentă, pentru că ea este calculată sau influențată și de creșterea populației și de îmbătrânirea populației.

Dr. Gheorghe Peltecu: Or, se știe că o femeie face un cancer genital cu cât trăiește mai mult. Este însă și o interpretare optimistă în statistici, în sensul că s-a constatat realist o creștere a vindecărilor în cancerul de sân și aceasta se datorește unei depistării precoce prin programe de screening, precum și progreselor terapeutice. Este frustrant că în cazul cancerului de sân nu pot fi identificați factori de risc. 10% din cazurile de cancer de sân au o conotație genetică, adică se întâlnesc mai multe cazuri în aceeași familie, dar în 90% din cazuri este vorba de cancere sporadice, adică acele cancere în care nu se poate identifica un factor de risc. Factorii de risc care pot fi cunoscuți de femei pentru a putea ști să- și evalueze propriu un risc sunt istoricul personal de cancer de sân, adică o femeie care a mai avut un cancer de sân are un factor de risc crescut. De asemenea, existența unor cazuri de cancer de sân în familie. Tratamente hormonale cu estrogen din perioada menopauzei, menarha sau prima menstruație precoce, menopauza târzie, obezitatea, alcoolul, tutunul și o serie de afecțiuni genetice, cum ar fi sindroamele Cowden sau Li–Fraumeni, mai puțin întâlnite.

Dr. Gheorghe Peltecu: De asemenea, este întâlnit la descendenții din familiile de evrei Ashkenazi. Un factor important în depistarea cancerului de sân este informarea. De fapt, acesta este și mesajul podcastului nostru, să putem informa femeile despre factorii de risc, despre depistarea precoce, despre cum să reacționeze în momentul în care li se suspectează un astfel de diagnostic și li se propune un traseu terapeutic.

Cum să înțeleagă, să comunice și să accepte tratamentul și apoi să fie urmărite. Deci este o emisiune de informare. Informarea este importantă pentru ca ea să fie oferită de către specialiști în domeniu și din acest motiv, în acest podcast am invitat o serie de colaboratori și prieteni profesionali apropiați, cu care colaborez de foarte mulți ani în tratarea bolilor ginecologice. Am plăcerea astăzi să îl am ca invitat pe colegul meu, doctorul Ștefănel Vlad, care este medic primar radioterapie în Spitalul Neolife. Bună ziua, Ștefănel și îți mulțumesc că ai acceptat această invitație.

Dr. Ștefănel Vlad: Bună ziua și mulțumesc! Vă mulțumesc foarte mult pentru pentru invitație, domnule profesor.

Dr. Gheorghe Peltecu: Radioterapia pe care o practici de o viață cu rezultate deosebite și cu o empatie deosebită pentru paciente, este specialitatea ta și de aceea m-am gândit să te rog să explici ce este radioterapia și care este rolul ei în tratamentul cancerului mamar.

Dr. Ștefănel Vlad: Radioterapia este o metodă de tratament care folosește radiațiile ionizante. Folosește radiațiile ionizante pentru a distruge celulele tumorale. Este o metodă de tratament care se asociază cu celelalte tipuri de tratament în cadrul terapiei multimodale, adică o asociem cu intervenția chirurgicală și cu tratamentele sistemice, cum sunt chimioterapia sau hormonoterapia. Ca și chirurgia, radioterapia este un tratament locoregional, adică se adresează tumorii sau zonei de unde tumora a fost deja excizată și ariilor limfatice, ganglionilor regionali, adică locurilor unde celulele tumorale pot migra. Scopul ei este de a asigura un control local, cum spunem noi, adică de a evita apariția unei recidive, de a evita reluarea de evoluție a bolii. Și bineînțeles că suntem foarte atenți și suntem preocupați, ca și pacientele noastre, de a avea niște efecte secundare cât mai mici, pentru o calitate a vieții cât mai bună. De cele mai multe ori folosim radioterapia în cancerul mamar după o intervenție chirurgicală. Este radioterapia postoperatorie sau radioterapia adjuvantă pe care o o folosim în, cum spuneam în scopul de a reduce, de a evita apariția unei recidive. Însă sunt și situații în care folosim radioterapia preoperator, atunci când avem în intenție de a transforma o tumoră inoperabilă într-o tumoră operabilă. Și uneori, când există contraindicații pentru intervenția chirurgicală sau când pacientele refuză intervenția chirurgicală dintr-un anumit motiv, o putem folosi și exclusiv. Adică înlocuim intervenția chirurgicală cu radioterapia. Toate aceste, să zicem scopuri ale radioterapiei, sunt scopuri curative. Avem și indicații, avem și cazuri în care folosim radioterapia cu un scop paliativ, adică în situații în care suntem interesați doar de ameliorarea unor simptome cum sunt simptomele pe care le dă o tumoră avansată local. Radioterapia se adresează tumorilor ulcerate care nu sunt sau nu au indicație operatorie și, de asemenea, metastazelor la distanță pentru reducerea simptomelor și ameliorarea calității vieții. Se cunoaște rolul radioterapiei în tratarea metastazelor osoase sau a metastazelor cerebrale simptomatice. Există radioterapie externă... acesta este cel mai frecvent tip de radioterapie pe care o folosim. Adică radioterapie, în care sursa de iradiere este la distanță de pacientă. Folosim aparate care se numesc acceleratoare liniare.

Dr. Ștefănel Vlad: Mai rar și în cazuri, să zicem, în clinici specializate pentru acest tip de tratament folosim și brahiterapia, un tip de radioterapie în care sursa de iradiere se introduce în interiorul tumorii. Cam asta ar fi, să zicem, o definiție și locul radioterapiei în cadrul terapiei multimodale.

Dr. Gheorghe Peltecu: Mulțumesc foarte mult pentru răspunsul succint. De cele mai multe ori, radioterapia se face după gestul chirurgical, pentru că de la extirparea sânului sau mastectomie s-a ajuns în ultimele decenii la chirurgie conservatoare, care implică radioterapia postoperatorie. Poți să ne spui cum primesc pacientele această indicație de radioterapie? Care este temerea lor, mai ales că ajung la tine atunci când ele deja au fost informate de noi că operația conservatoare va fi urmată de radioterapie?

Dr. Ștefănel Vlad: Da, este adevărat că uneori, temerile legate de boală există și în momentul în care pacientele ajung la radioterapie, însă de obicei ni se adresează pacientele în momentul în care au trecut deja anumite etape terapeutice, adică și chiar de diagnostic, deja cunosc efectele, cunosc diagnosticul, poate deja au și efectuat unele etape terapeutice, cum ar fi cum ar fi chirurgia. Este mai dificil de înțeles pentru paciente, până ajungem să avem discuția, de ce atunci când nu mai există tumora, când ea a fost deja excizată, există un loc al radioterapiei și evident că rolul nostru este să explicăm faptul că radioterapia se adresează unei boli microscopice reziduale atunci, adică unor celule, grupuri de celule care rămân în zona, în zona operată sau care există în alte regiuni pe care chirurgul nu le poate aborda și din care ar putea să apară o recidivă.

Dr. Gheorghe Peltecu: Mulțumesc. Cam ce interval de timp minim și maxim se poate scurge între intervenția chirurgicală și debutul ideal al radioterapiei?

Dr. Ștefănel Vlad: În general, discutăm cazurile în comisiile oncologice și încercăm să folosim timpul cât se poate de eficient. Bineînțeles că există și perioade în care există etape diagnostice, așteptăm rezultate histopatologice și așa mai departe. Ideal ar fi să începem radioterapia undeva la 4-6 săptămâni după o intervenție chirurgicală, o intervenție chirurgicală conservatoare, cum ați menționat. Dar există, evident, și indicații ale radioterapiei după tratamente mai radicale, cum ar fi mastectomia. Ce mai este iarăși important, dincolo de momentul ideal pe care ni-l dorim pentru începerea radioterapiei, este ca din punct de vedere chirurgical lucrurile să fie deja rezolvate, adică să avem o vindecare postoperatorie corectă, pentru că altfel radioterapia ar putea cumva întârzia, să zicem, procesul normal de vindecare. Și atunci avem discuțiile cu chirurgii, cum bine știți, în care discutăm, care ar fi momentul optim pentru a avea și vindecarea corectă și postoperatorie și pacienta să fie gata pentru pentru radioterapie.

Dr. Gheorghe Peltecu: Mulțumesc. Cancerul de sân este o afecțiune care necesită o abordare multidisciplinară și pe zi ce trece noțiunea aceasta de Tumor Board este din ce în ce mai mult acceptată și aplicată în practică.

Personal, cred că putem găsi un cuvânt în limba română care să fie mult mai sugestiv. Multe paciente s-ar putea să nu înțeleagă, deși așa multe înțeleg care este sensul, dar aș prefera să folosim termenul de comisie multidisciplinară oncologică. Care este opinia unui radioterapeut despre această comisie multidisciplinară oncologică?

Dr. Ștefănel Vlad: Cred că în momentul acesta rolul Comisiei este esențial. Practic, discutăm fiecare fiecare caz într-un grup de specialiști. Este prezent chirurg, este prezent oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog, imagiștii care evident că ne ajută atât în etapa diagnostică, cât și în urmărire. Însă, după cum știți, în prezent această echipă s-a mărit destul de mult. Avem în prezent ...

Dr. Ștefănel Vlad: Genetician. Geneticianul, da, care a devenit foarte important și câteodată nu putem decide niciun tratament sau începerea primului tratament până nu avem consultul genetic. Este chirurgul plastician care este iarăși foarte important. Psihologul. De asemenea, un nutriționist întotdeauna oferă informații pentru că pacientele vin cu întrebări legate de modul în care trebuie să se comporte în timpul perioadei terapeutice, ce trebuie să facă ulterior pentru a evita apariția unei recidive. Da, am decis, este o echipă foarte mare. De fapt, în discuțiile pe care noi le avem e ca și cum s-ar oferi o mulțime de a doua opinie. Fiecare specialist, pe baza competențelor pe care le are, vine cu o soluție și practic stabilim care sunt metodele terapeutice, care sunt utile și care este momentul lor, pentru că, în regulă, o tumoră poate fi operabilă. Însă poate înainte trebuie făcut un tratament preoperator, adjuvant, cum îl denumim. Trebuie să stabilim în ce situații avem de făcut un tratament postoperator, un tratament adjuvant cu tratamente sistemice, cu radioterapie și atunci locul fiecărei metode trebuie stabilit de la de la început.

Dr. Ștefănel Vlad: Evident că noi discutăm cazurile nu numai inițial, înainte de primul tratament, cât, dar și de fiecare dată când este nevoie. După intervenția chirurgicală, analizăm rezultatul histopatologic și stabilim ce avem de făcut, în cazul unei recidive. În cazul în care terapia inițială poate nu are efectul scontat, nu avem răspunsul terapeutic pe care ni-l dorim și ne gândim ca acea metodă să fie schimbată sau acea terapie. Deci echipa multidisciplinară este foarte importantă și cred că principalul lucru, și pacientele menționează de multe ori acest lucru este atunci când există o echipă multidisciplinară sudată, care lucrează de mult timp împreună, pacientele simt că există un singur, să spunem, un singur mesaj. Nu sunt mesaje diferite, discordante, care pot duce și crește foarte mult complianța, în acest fel crește complianța și îmbunătățește rezultatele terapeutice. Știm foarte bine.

Dr. Gheorghe Peltecu: Împărtășesc întru totul această opinie, pentru că uniformitatea deciziilor terapeutice și comunicarea în același limbaj a diagnosticului, a conduitei terapeutice crește încrederea pacientei în echipă. Ea percepe o echipă care o tratează și este un lucru important ca să perceapă acest lucru. Legat de specialitatea ta și făcând o comparație cu specialitatea mea chirurgia, chirurgia a evoluat de-a lungul timpului nu atât de spectaculos ca celelalte discipline care sunt ajutătoare în terapia cancerului de sân. Chirurgia a evoluat de la mastectomia radicală la chirurgia conservatoare. Aceasta este marea schimbare. Ce s-a întâmplat cu radioterapia? A evoluat ea de la primele indicații și la primele tipuri de mașini folosite și până în prezent?

Dr. Ștefănel Vlad: Da, există o evoluție tehnologică practic continuă și aici vorbim de o evoluție a echipamentelor, a acceleratoarelor liniare pe care le folosim. Sunt aparate care reușesc să țintească, să adapteze mult mai bine fasciculul de radioterapie la forma, la dimensiunile tumorii. Acest lucru asigură, pe de-o parte, o eficiență mai mai mare, pe de altă parte o scădere a efectelor secundare, pentru că atunci când poți asigura o protecție mai corectă a organelor din jur, a organelor sănătoase din jur, efectele secundare sunt, evident, mult mai mici. Pe lângă echipamentele care administrează iradierea, există o evoluție tehnologică continuă și a unor echipamente imagistice și nu numai, de control și de verificare a tratamentelor, adică echipamente care sunt asociate, aparatului de iradiere propriu-zis și toate sunt îndreptate către o siguranță mai mare și o creștere a calității vieții, dincolo de efectul terapeutic bun pe care ni-l dorim. Aș menționa, pentru că vorbim despre cancerul mamar, chiar măcar două dintre sistemele pe care le folosim acum și despre care pacientele ne întreabă.

Dr. Ștefănel Vlad: Există un sistem pe care îl folosim când radiem sânul stâng sau peretele toracic pe partea stângă, unde știm că inima este foarte aproape. Este un organ critic pentru pentru radioterapie și distanța de la volumul pe care îl tratăm la cord este importantă și avem sisteme de blocare a respirației în inspir profund. În engleză termenul este de tip inspiration breath hold, adică un sistem care ne permite să tratăm pacientele în timp ce își țin respirația blocată după inspir, astfel încât distanța este dintre cord și și peretele toracic și sân este foarte mare și mai avem un sistem pe care îl folosim cu succes, un sistem de urmărire a suprafeței pacientei, astfel încât, în momentul în care, în timpul administrării iradierii există, să spunem, mișcări involuntare, să putem opri iradierea pentru siguranța tratamentului și pentru siguranța pacientei, evident. Dar dincolo de aceste evoluții tehnologice, evident că radioterapia trebuia să urmeze ceea ce spuneați despre chirurgie, și anume faptul că chirurgia încearcă să restrângă cumva zone, amploarea intervenției, deci de la chirurgie, de la mastectomie la chirurgie conservatoare, de la limfadenectomie la excizie de ganglion santinelă.

Dr. Ștefănel Vlad: Și atunci, un pas natural este ca radioterapia cumva să acopere această zonă pe care chirurgia nu o acoperă, pentru ca eficiența să fie identică cu cea pe care, o să zicem, o obținem din intervenții mult mai ample. Și vorbim despre o adaptare, despre o... Cum să zic? Nu, nu ne plac, ca radioterapeuți, nu ne place termenul de de escaladare, cum se folosește pentru chirurgie, știți că termenul ăsta de escaladare.

Dr. Gheorghe Peltecu: e o diminuare a amplorii....

Dr. Ștefănel Vlad: Exact. Noi, de fapt adaptăm radioterapia la, o să-i spunem, o radioterapie personalizată, pe care este iarăși un lucru foarte important și pacientele ne întreabă de multe ori... Tratamentul este țintit, de exemplu. Da, și este adevărat. Cu radioterapia ne gândim să obținem un tratament cât mai personalizat, care să fie adaptat persoanei respective și nu cazului.

Dr. Gheorghe Peltecu: Mulțumesc foarte mult. Și o ultimă întrebare. Complicații ale radioterapiei există?

Dr. Ștefănel Vlad: Sigur că există complicații ale radioterapiei. Cum există complicații pentru fiecare tratament. Există și mituri legate de radioterapie cu care pacientele, și pacientele ne menționează acest gen de îngrijorare, de exemplu căderea părului. Vin către radioterapie că o să-mi cadă părul sau o să existe o necroză a zonei, a zonei respective. Însă avem și efecte secundare, efecte secundare acute în timpul radioterapiei sau imediat, după cum sunt radiodermita, de exemplu, cum este disfagia, o ușoară jenă la înghițit, care poate să apară în timpul în timpul tratamentului. Avem și efecte pe termen lung.

Spuneam despre afectarea țesuturilor sănătoase din jur, plămânul, cordul, lucruri pe care încercăm să le ținem cât mai reduse, cu ajutorul tehnologiilor pe care le avem în prezent. Pacientele care au făcut sau urmează să facă o reconstrucție mamară sunt îngrijorate despre modul în care radioterapia va influența implantul. Cum este și normal. Ceea ce trebuie să discutăm și ceea ce explicăm de fiecare dată pacientelor este ceea ce este posibil să apară, ceea ce este improbabil să apară, modul în care putem să prevenim efectele secundare, modul în care le tratăm, dacă ele apar.

Dr. Ștefănel Vlad: Astfel încât, evident că în momentul în care există o înțelegere a acestor acestor lucruri, complianța pacientelor, este foarte bună și, cum spuneam, faptul că avem un limbaj comun în cadrul echipei multidisciplinare ne ajută să fim mult mai rapizi în a obține această liniște a pacientelor, această încredere în tratamentul care care va urma.

Dr. Gheorghe Peltecu: Mulțumesc. Pot să spun, ca partener în această echipă, că aproape nu sunt efecte secundare sesizabile de mine ca și chirurg, urmărind pacientele care au fost iradiate. Încă o dată, îți mulțumesc pentru plăcerea de a fi alături de noi în acest proiect și de acum te invit și la alte emisiuni care se vor dedica cancerelor genitale.

Dr. Ștefănel Vlad: Vă mulțumesc!

Dr. Gheorghe Peltecu: Mulțumesc foarte mult.

Dr. Ștefănel Vlad: Și eu vă mulțumesc