Carcinomul mamar invaziv (cancerul mamar invaziv)

Incidența carcinomului mamar invaziv

Cancerul mamar (Carcinomul Mamar) este neoplazia cu cea mai mare incidență globală și națională, cu un număr anual, estimat de 12.085 de cazuri noi în România. La nivel național, reprezintă principala cauză de deces prin cancer la femei și a treia cauză de deces prin cancer, în general. România continuă să aibă o rată ascendentă de decese prin cancerul mamar, raportat la anii anteriori. Cauzele principale sunt reprezentate de absența unui program național de screening și accesul dificil sau tardiv la investigații medicale și tratamente specifice.

Factori de risc pentru carcinomul mamar Invaziv (cancer mamar invaziv)

Apariția cancerului de sân se asociază cu mai mulți factori de risc, însă doar o parte din aceștia se aplică femeilor care ajung să sufere de această boală.

Simptomele cancerului de sân invaziv

Simptomele cancerului mamar invaziv sunt:

Diagnostic și investigații cancer mamar invaziv

Diagnosticul cancerului mamar presupune efectuarea anamnezei (vârstă, comorbidități, factori de risc, status menopauzal), examenului clinic general și local, examene de laborator (hemoleucogramă, coagulogramă, biochimie pentru evaluarea funcției pancreatice, renale și hepatice, dozarea calciului și fosfatazei alcaline), evaluarea imagistică loco-regională (și in anumite cazuri, sistemică), iar confirmarea este anatomo-patologică.

Examenul clinic include palparea bimanuală a ambilor sâni și a ganglionilor loco-regionalí (axilari și supraclaviculari bilateral). Orice leziune mamară trebuie biopsiată și confirmată histopatologic, iar în cazul ganglionilor suspecți se recomandă biopsierea acestora. Caracterizarea tumorală completă presupune efectuarea testelor imunohístochimice.

Metodele de examinare imagistică a sânului recomandate în vederea evaluării extinderii bolii la nivelul sânului şi a ganglionilor regionali includ mamografia diagnostică bilaterală şi ecografia unilaterală sau ecografia ganglionilor axilari. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a sânului este indicată atunci când nu se poate evalua extinderea bolii prin metodele de imagistică convențională (sân dens, cancer mamar ocult sau boală Paget a sãnului la care nu se identifică un cancer subiacent).

Biopsia cu ac gros reprezintă modalitatea principală de diagnostic a formațiunilor tumorale mamare palpabile, precum şi a anomaliilor imagistice nepalpabile. Este obligatorie evaluarea markerilor imunohistochimici (ER, PGR, Her2, Ki67) în momentul examinării anatomopatologice.

Biopsia aspirativă cu ac fin poate fi folosită pentru a evalua multifocalitatea şi multicentricitatea bolii, atunci când există leziuni adiționale suspecte în sânul ipsilateral și pentru a depista prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali.

Biopsia profundă de tip "punch" a tegumentului poate fi luată în considerare pentru a

aprecia invazia pielii.

Biopsia excizională de diagnostic este necesară în cazurile în care există o discordanță între imagistică şi rezultatul examenului histopatologic al fragmentului biopsiat sau atunci când nu se poate efectua biopsie cu ac gros.

Plasarea unui clip radioopac cu confirmare imagistică se va lua în calcul în cazul pacienților la care se estimează obținerea unei remisiuni complete și care au indicație de intervenție chirurgicală conservatoare.

Stadiile carcinomului mamar invaziv

Stadiul 0 - celulele tumorale maligne sunt localizate doar în interiorul ductelor mamare, fără invazie în țesutul mamar adiacent. Cunoscut sub denumirea de carcinom ductal in situ.

Stadiul I - tumoră mamară cu dimensiuni până în 2 cm, cu sau fără celule maligne prezente în ganglionii limfatici axilari.

Stadiul II – tumoră mamară cu dimensiuni până în 2 cm, cu invazie a 1-3 ganglioni limfatici axilari; tumoră mamară cu dimensiuni între 2 și 5 cm cu sau fără invazie a 1-3 ganglioni limfatici axilari; tumoră mamară cu dimensiuni peste 5 cm, fără ganglioni axilari afectați.

Stadiul III – 4-9 ganglioni axilari invadați tumoral, indiferent de mărimea tumorii; tumoră mamară peste 5 cm, cu ganglioni axilari invadați; tumoră cu invazie la nivelul peretelui toracic și/sau care invadează tegumentele suprajacente, indiferent de invazia ganglionilor axilari; invazia ganglionilor sub-/supra-claviculari sau mai mult de 10 ganglioni invadați, indiferent de mărimea tumorii.

Stadiul IV – prezența metastazelor viscerale, indiferent de mărimea tumorii sau invazia ganglionilor limfatici.

Tipuri de chirurgie în cancerul mamar invaziv

Chirurgia conservatoare a sânului - constă în excizia locală largă a tumorii, cu margini de siguranță oncologică.

●        Este recomandată pacientelor cu stadii incipiente de boală.

●        Contraindicațiile absolute ale chirurgiei conservatoare sunt: afectarea suficient de extinsă la nivelul sânului fără a avea posibilitatea marginilor negative sau cu rezultat cosmetic inacceptabil, prezența microcalcificărilor difuze cu aspect malign, sarcina, margini pozitive la nivelul piesei de excizie locală larga, daca reexcizia ar compromite rezultatul cosmetic al operației, contraindicații pentru radioterapie.

Mastectomia radicală modificată tip Madden - constă în extirparea glandei mamare împreunp cu țesutul celulo-limfo-grăsos adiacent și fascia mușchiului pectoral mare. Este standardul de aur pentru cancerul mamar inflamator. Mastectomia contralaterală de reducere a riscului poate fi luată în considerare la pacientele cu risc crescut de a dezvolta cancer în viitor, cu mutație BRCA +, istoric familial semnificativ sau istoric personal de iradiere a regiunii toracice.

Stadializarea chirurgicală a axilei este obligatorie la pacientele cu cancer mamar confirmat. Se poate realiza fie biopsia ganglionului santinelă (în cazul ganglionilor limfatici axilari clinic neidentificabili) sau limfadenectomie axilară regională stațiile I și II (în cazul ganglionilor limfatici palpabili, suspecți și/sau confirmați biopsic, sau cu invazie ganglionară după tratament sistemic neoadjuvant).

Stadiul IV de boală - decizia de a nu interveni chirurgical poate fi recomandată pacientelor vârstnice, cu multiple comorbidități, tarate, la care riscul intervenției chirurgicale depășește beneficiul.

Evaluarea anatomo-patologică post-chirugicală

Raportul anatomo-patologic al specimenului chirurgical va cuprinde următoarele informații: tipul și subtipul tumoral, mărimea tumorii, gradul de diferențiere, evaluarea marginilor de siguranță, numărul de ganglioni examinați, numărul ganglionilor invadați, evaluarea invaziei limfo-vasculare, evaluarea invaziei perineurale, prezența/absența DCIS asociat; rezultatul anatomo-patologic va evalua răspunsul la tratamentul neoadjuvant sistemic (în cazul administrării acestuia).

Tratamentul sistemic

Tratamentul sistemic se referă la chimioterapie, hormonoterapie, tratament anti-Her2 +/- imunoterapie.

Tratamentul sistemic poate fi administrat ca tratament adjuvant (postoperator) sau neoadjuvant (preoperator), în cazul în care riscul de răspândire sau de reapariție a cancerului mamar este ridicat sau pentru a reduce dimensiunile tumorii mamare preoperator.

Ecografia cardiacă cu evaluarea FEVS este necesară înaintea inițierii tratamentului sistemic.

Monitorizare

Conduita in cazul recidivelor loco-regionale

Recidivele loco-regionale includ recidivele la nivelul sânului sau peretelui toracíc ipsilateral sau recidivele la nivelul ganglionilor loco-regionali (axilari, sub-/supraclaviculari) ipsilaterali.

Este recomandată terapia multimodală, inclusiv radioterapia și terapia sistemică, completată cu terapie chirurgicală, dacă tumora este operabilă la momentul diagnosticului. Chirurgia conservatoare poate fi luată în calcul dacă nu s-a efectuat radioterapie în prealabil sau dacă re-iradierea este posibilă.

REFERINȚE