Ep.2 - Depistarea și tratamentul cancerului de sân: de la autopalpare la chirurgie modernă și recuperare, un dialog între specialiști cu Dr. Laura Mustață

- Dr Gheorghe Peltecu
Ce pași ar trebui să urmeze o femeie care își descoperă un nodul la sân?

- Dr Laura Mustață
Ca pacientele să își facă auto-palparea acasă, ceea ce înseamnă un prim consult pe care ele pot să și-l facă singure în momentul în care detectează un nodul sau o altă anomalie la nivelul sânului, că vorbim de scurgeri mamelonare cu sânge, că vorbim de modificări ale pielii care arată ca o coajă de portocală, spre exemplu.

- Dr Gheorghe Peltecu
De ce este necesară biopsia sânului și nu se face extirparea de la început a tumorei?

- Dr Laura Mustață
Biopsia, în primul rând, este o investigație care ne oferă un diagnostic de certitudine. Este o procedură cu un efort minim și din partea pacientului, și din partea medicului, și din partea sistemului medical.

- Dr Gheorghe Peltecu
Bună ziua! Astăzi voi avea ca invitat pe doamna doctor Laura Mustață, medic primar obstetrician- ginecolog, cu o supraspecializare în chirurgia cancerului mamar, cu care vom discuta despre depistarea cancerului mamar prin examen clinic, semnele care duc la depistarea cancerului mamar, pașii pe care trebuie să-i urmeze o pacientă atunci când își descoperă un nodul la sân, diferența dintre chirurgia conservatoare și chirurgia radicală sau mastectomie, precum și despre recuperarea după intervențiile chirurgicale pentru cancerul de sân. Bună ziua Laura! Bine ai venit la această emisiune! Îți mulțumesc că ești alături de noi și aș vrea să spun că apreciez foarte mult pregătirea ta și devotamentul pe care l-ai acordat făcând un an și jumătate la Spitalul Universității din Oxford în Departamentul de Chirurgie a Sânului. Este un lucru care contează foarte mult în informațiile pe care tu le dai și în calitatea tratamentului pe care îl oferi. Aș vrea în cadrul emisiunii de astăzi să ne axăm pe tratamentul chirurgical al cancerului de sân în care ești specializată. Și aș vrea să îmi răspunzi la o primă întrebare: ce pași ar trebui să urmeze o femeie care își descoperă un nodul la sân?

- Dr Laura Mustață
În primul rând, mulțumesc foarte mult pentru invitație. Sunt onorată și foarte bucuroasă să fiu în cadrul acestui proiect alături de dumneavoastră și, așa cum ne-am obișnuit, ne place să facem echipă în ceea ce înseamnă tratamentul cancerului de sân, o echipă pentru pacientele noastre și cred că este foarte important ca toate informațiile pe care noi le avem, atât din punct de vedere medical, dar și din punct de vedere uman, cred că e important să ajungă la pacientele noastre și să reușim să facem o consiliere cât mai potrivită. Acum, dacă vorbim de o pacientă care, spre exemplu, își palpează un nodul la sân, în general recomandăm ca pacientele să își facă auto palparea acasă, ceea ce înseamnă un prim consult pe care ele pot să și-l facă singure în momentul în care detectează un nodul sau o altă anomalie la nivelul sânului, că vorbim de scurgeri mamelonare cu sânge, că vorbim de modificări ale pielii care arată ca o coajă de portocală, spre exemplu. În general, recomandăm pacientelor care isi simt ceva anormal la sân să meargă la medic.

- Dr Laura Mustață
Un prim consult e bine să fie făcut poate de medicul de familie, dar cel mai important e să ajungă la un medic senolog sau ginecolog. De obicei, medicul specialist este cel care îndrumă pacienta mai departe către un un set întreg de investigații, luând în calcul, desigur, istoricul personal al pacientei, luând în calcul istoricul genetic, istoricul din familie al pacientei, astfel încât să știm ce tip de investigație se potrivește cel mai bine. Desigur că specialistul în radiologie este un pilon important în investigația unui nodul la sân și un prim pas ar trebui făcut către către investigații imagistice, fie că vorbim de mamografie, la pacientele de peste 40 de ani, fie că vorbim de ecografie ca primă investigație la pacientele sub 40 de ani. În urma investigațiilor pe care noi le facem, in general, avem o imagine destul de clară din punct de vedere radiologic, imagistic asupra nodulului pe care vrem să-l investigăm și, în funcție de ce spune și raportul medicului radiolog și în funcție de examinarea clinică pe care noi o facem, știm că ar trebui sau nu să indicăm mai departe investigații, fie că vorbim de biopsie, fie că vorbim de necesitatea unei intervenții chirurgicale, în funcție de fiecare situație în parte.

- Dr Laura Mustață
Desigur, dacă avem suspiciuni înalte de cancer, să zicem, în principiu, recomandăm ca prim pas după investigațiile imagistice să efectuăm o biopsie și ulterior să vorbim într-o comisie multidisciplinară cu colegii noștri radiologi, oncologi, să avem un plan întreg făcut pentru pacientele noastre când vorbim de un diagnostic de cancer de sân.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc. De ce este necesară biopsia sânului și nu se face extirparea de la început a tumorii?

- Dr Laura Mustață
Sunt situații în care facem și extirpare, dar dacă avem acces la nodulul respectiv sau la leziunea respectivă pe care o putem detecta imagistic, atunci o primă recomandare ar fi să facem o biopsie. Biopsia în primul rând este o investigație care ne oferă un diagnostic de certitudine, ne oferă un diagnostic anatomopatologic, microscopic, care ne spune cu certitudine cu ce fel de leziune avem de- a face; nu în ultimul rând, e important să facem biopsie ca investigație minim invazivă, care se face în ambulatoriu, care nu este dureroasă, se face sub anestezie locală, este o procedură cu un efort minim și din partea pacientului, și din partea medicului, și din partea sistemului medical, pentru a avea un diagnostic de certitudine. În urma unei biopsii noi putem să știm cu ce fel de leziuni avem de-a face și, spre exemplu, dacă vorbim cu despre o pacientă cu cancer de sân, în această situație, biopsia este crucială aș putea spune, pentru că ea ne indică practic, dacă e nevoie, să începem tratamentul cu un tratament oncologic, un tratament chirurgical și secvențierea aceasta de tratamente, care ulterior este discutată într-o echipă multidisciplinară, este esențială prin această biopsie pe care noi o facem. Și vreau să subliniez încă o dată faptul că biopsia nu împrăștie celulele tumorale dacă vorbim de un cancer de sân. Biopsia este esențială în a stabili secvențierea tratamentului la o pacientă cu cancer de sân și, de asemenea, este o procedură minim invazivă, cu un efort minim și din partea pacientei, cu un disconfort minim și cu un beneficiu major de a avea un diagnostic de certitudine.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc și pentru acest răspuns. Chirurgia cancerului de sân a urmat o evoluție lentă, dar decisivă, către conservatorism. Poți să ne explici diferența dintre mastectomie, adică intervenția radicală și intervenția conservatoare? Care a fost motivul care a determinat această schimbare de atitudine chirurgicală?

- Dr Laura Mustață
În principiu, sunt ani de studii în spate care au dovedit încă din din anii 80-'90 că dacă efectuăm chirurgie conservatoare și urmăm această chirurgie de radioterapie, toate pacientele care beneficiază de acest tip de intervenție, împreună cu radioterapie au exact aceleași rezultate și din punct de vedere oncologic, și din punct de vedere al supraviețuirii, exact același rezultat ca și pacientele care trec printr-o intervenție radicală de tip mastectomie. Și acum e lesne de înțeles că o pacientă care trece printr-o intervenție radicală, după cum spune și numele, este una radicală, trece printr-o intervenție care este o intervenție mai importantă din punct de vedere chirurgical, cu riscuri mai mari din punct de vedere chirurgical, cu riscuri anestezice, o intervenție prelungită, o intervenție care mutilează practic femeile și le lasă fără fără un sân, e o intervenție care cu atât mai mult în timp, pacientele ajung să aibă o stimă de sine mai scăzută, ajung să se integreze mai greu în viața socială, la locul de muncă. Cred că este important să putem să discutăm cu pacientele noastre și ori de câte ori putem, practic să recomandăm chirurgie conservatoare, adică să facem doar excizia nodulului împreună cu țesut sănătos de jur împrejur, dar să păstrăm sânul, cred că beneficiul pe termen lung al pacientei, din punct de vedere psiho-social este foarte important, nemaispunand ca din punct de vedere oncologic, practic rezultatul este același și atunci pacientele nu trebuie să se teamă de o intervenție conservatoare în ceea ce privește riscul de recidivă, în ceea ce privește diagnosticul lor de cancer, ci mai degrabă să meargă pe recomandările medicului care le îngrijesc, tocmai pentru că, în general, recomandările astea au în spate foarte multe studii bazate pe multe dovezi, pe multe paciente și mulți ani de studii în spate.

- Dr Gheorghe Peltecu
Total de acord! Chirurgia conservatoare este bine statuată ca și metodă chirurgicală, însă nu poate fi întotdeauna oferită tuturor pacientelor. Poti să menționezi care sunt câteva limite ale chirurgiei conservatoare, pentru că n-aș vrea ca pacientele să înțeleagă că toate cazurile de cancer de sân pot fi tratate conservator. Când nu se poate face chirurgie conservatoare?

- Dr Laura Mustață
Din păcate, avem și situații în care nu putem să recomandăm chirurgie conservatoare și atunci singura opțiune de tratament chirurgical al pacientelor poate fi mastectomia, ca șansă de vindecare, ca șansă de a scăpa de cancerul de sân. Și, din păcate, în România suntem într-o țară în care nu avem screening activ, pacientele nu sunt chemate a efectua mamografii în momentul în care sunt asimptomatice, nu simt nimic și de multe ori, diagnosticul de cancer de sân, din păcate, în țara noastră este pus un pic mai târziu decât ne-am dori. Asta se traduce prin tumori mai voluminoase, tumori care sunt diagnosticate în stadii mai avansate, tumori care ocupă o mare parte din sân și, în general, acestea sunt situațiile care necesită și tratament oncologic mai agresiv, dar și tratament chirurgical mai agresiv. Și aceasta este una dintre situațiile în care recomandăm mastectomia. Dacă vorbim de tumori voluminoase, dacă vorbim de tumori care ocupă mare parte din sân, dacă vorbim de ceea ce numim noi un cancer multicentric, adică un cancer care se situează în mai multe zone ale sânului, care nu sunt practic în același cadran și nu le putem localiza, și atunci riscul de recidivă în contextul unei intervenții conservatoare ar fi mult mai mare, și atunci, categoric recomandăm mastectomia. Mai sunt niște situații când ne întâlnim cu ceea ce numim noi microcalcificări, dacă avem microcalcificări extinse la investigațiile imagistice, chiar dacă nu vorbim de un cancer invaziv și vorbim de o leziune precanceroasa, cum este carcinomul in situ, dacă avem de-a face, din păcate, cu un carcinom in situ extins, care e în toată aria sânului, atunci sunt situații în care recomandăm mastectomie ca unică opțiune de tratament pentru pentru astfel de situație.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc. Sunt situații în care, tot să rămânem la chirurgia conservatoare, sunt situații în care există o tumoră ceva mai mare, dar într-un sens suficient de bine dezvoltat, în care totuși se poate tenta chirurgia conservatoare. Care ar fi această rezolvare?

- Dr Laura Mustață
În general, e bine nu doar să vedem cancerul și diagnosticul de cancer la o pacientă, e bine să examinăm pacienta, ceea ce noi facem în practica curentă. E bine să luăm în calcul întotdeauna cât de mare este sânul în raport cu tumora, cât de mare e tumora în raport cu sânul și atunci să putem să ne dăm seama dacă o chirurgie conservatoare nu ar deforma într-un mod iremediabil sânul și se poate lua în calcul o chirurgie conservatoare, atunci categoric o putem lua în calcul și pe aceasta. Și sunt multe astfel de situații în care noi practic ne adaptăm terapia din punct de vedere chirurgical la fiecare pacient în parte și individualizarea tratamentului practic este este un pas extrem de important în ceea ce facem noi în practica de zi cu zi.

- Dr Gheorghe Peltecu
Uneori putem lua în calcul chimioterapia neo-adjuvantă, care să scadă dimensiunea tumorii și care să permită o chirurgie conservatoare în deplină siguranță. Care este cea mai frecventă întrebare sau temere pe care o au pacientele care te consultă? Ceva care să te impresioneze în mod special?

- Dr Laura Mustață
În general, pacientele sunt foarte speriate când ajung la medic, chiar dacă vorbim de paciente care vin pentru controale de rutină, pentru screening, chiar dacă sunt paciente care vin cu o problemă, există o teamă de a merge la medic. Pacientele în general, se tem de cancer cel mai mult și chiar dacă sunt paciente care vin cu simptomatologie de tipul durere la sân, care nu este un semn pentru care noi să ne gândim la cancer de sân, în general, pacientele se tem cel mai mult de cancer de sân și cred că e important să știm și să confirmăm cu pacientele noastre că este o boală frecventă, e o boală pe care noi o întâlnim frecvent în practica noastră, este o boală care afectează foarte multe femei și la nivelul țării noastre, și la nivel global, însă este o boală care se poate trata. Și dacă este diagnosticată precoce, dacă investigațiile de tip preventiv, dacă mamografia este făcută regulat, conform recomandărilor medicului, dacă avem consult anual pe care noi îl facem la medicul ginecolog, atunci în principiu putem să prevenim, putem să diagnosticăm în stadii precoce și putem să vindecăm cancerul de sân.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc. Chirurgia cancerului de sân nu înseamnă numai chirurgia tumorii mamare. Înseamnă aproape obligatoriu și explorarea ganglionilor de la baza umărului, adică din axilă, care stabilesc stadiul bolii și prognosticul. În trecut se făcea extirparea ganglionilor limfatici în totalitate pentru a vedea dacă sunt afectați. Sunt tehnici mai noi care pot să evalueze mai puțin agresiv axila pentru a depista ganglioni, eventual afectați de boală?

- Dr Laura Mustață
Este ceea ce noi numim staging-ul axilar în termenii medicali, adică de fiecare dată când operăm o pacientă pentru cancer de sân, trebuie să știm dacă boala a plecat mai departe de sân, dacă ea s-a dus în axilă și atunci ne ne poate modifica planul de tratament. Este acea tehnică pe care noi o numim tehnica ganglionului santinelă, care a fost dezvoltată în urmă cu mulți ani. Ea se folosește la scară largă de 30 de ani și mai bine și, în principiu, ea presupune practic, în momentul în care noi facem intervenția chirurgicală pentru a extirpa tumora, indiferent că facem mastectomie sau chirurgie conservatoare, în general extirpăm și ganglionul santinelă prin injectarea unei substanțe, fie o substanță colorată de contrast, fie o substanță care este radioactivă, pe care o detectăm cu ajutorul unei sonde speciale, o sondă gamma și practic ne ajută pe noi, în stadializarea bolii pacientei, să știm cât de afectată este zona axilară și câtă necesitate este, fie de a continua intervenția axilară mai departe cu scoaterea tuturor ganglionilor, pe de-o parte, pe de altă parte ne influențează și tratamentul ulterior, că vorbim de chimioterapie, că vorbim de radioterapia adjuvantă după momentul operației. Este o tehnică nouă, este o tehnică folosită la scară largă, este o tehnică care și-a dovedit practic eficiența de-a lungul anilor și, mai mult decât atât, ne poate scuti de complicații postoperatorii importante pe termen lung, lucru care se întâmpla înainte, când făceam la toate pacientele scoaterea tuturor ganglionilor, acea limfadenectomie extinsă. Practic, riscul acela de limfedem, de umflare a brațului la o pacientă care face ganglionul santinelă ca și intervenție chirurgicală este undeva 3-5 % față de o pacientă care, în momentul în care are toți ganglionii extirpati în urma intervenției chirurgicale, are un risc de 30 % de a face limfedem. Deci este un risc important pe care noi putem să- l prevenim prin această tehnică, este o intervenție de anvergură mai mică, este o intervenție de durată mai scurtă, cu riscuri mai mici pe termen lung și care are un beneficiu major în stadializarea bolii pacientei.

- Dr Gheorghe Peltecu
Este o intervenție care e considerată minim invazivă și poți chiar să spui cât stă o pacientă care se operează conservator și cu biopsie de ganglion santinelă, cât petrece în spital?

- Dr Laura Mustață
În principiu 24 de ore, dar poate fi externata în ziua intervenției. Este o intervenție de minimă anvergură și cu o recuperare foarte bun

- Dr Gheorghe Peltecu
Aceasta este o situație pe care o avem în practica noastră. Legat de acest tip de chirurgie axilară, aș vrea să-ti pun o ultimă întrebare: cum este recuperarea după o intervenție chirurgicală oncologică, mai ales când se face și o explorare axilară, pentru că există mitul că nu trebuie să ridici, că nu trebuie să faci anumite mișcări?

- Dr Laura Mustață
Dacă vorbim de recuperarea postoperatorie imediată, pot să zic că recomand tuturor pacientelor noastre cum ies din sala de operații, să se mobilizeze precoce. În general, singurul risc imediat e mai degrabă legat de anestezie decât de intervenția în sine, pentru că există o perioadă de recuperare după după injectarea anestezicelor. Pe de altă parte, dacă vorbim de durerea postoperatorie, ea este, indiferent de tipul de intervenție, că vorbim de mastectomie, că vorbim de chirurgie conservatoare și inclusiv de de intervenția la nivelul axilei, vorbim de un nivel de durere destul de scăzut, care este foarte bine controlat cu analgezice absolut uzuale, că vorbim de tip Paracetamol, Nurofen, ele sunt extrem de eficiente în controlul durerii postoperatorii. În general, recomandăm pacientelor să meargă acasă cât mai repede în mediul lor de acasă, pentru că o recuperare la domiciliu este una mult mai facilă și mai rapidă decât dacă o facem în spital. Nu recomandăm să stăm o săptămână în spital după o astfel de intervenție. Și dacă vorbim de funcția umărului, dacă vorbim de dureri ale umărului sau de mobilitatea brațului după, după operație, în general, recomandăm să se facă gimnastică postoperatorie cam imediat după ce ajungem acasă. Nu excesiv, nu a căra foarte o greutate foarte mare, dar exerciții speciale pentru recuperare și pentru prevenție practic, pentru prevenția imobilizării brațului o recomandăm imediat postoperator și a se face pe termen lung, Deci, în principiu, recuperarea este una rapidă. Este o recuperare care nu presupune ceva special în îngrijiri speciale la domiciliu. Sunt niște exerciții simple pe care le poate face orice pacientă cu explicațiile necesare înainte să plece acasă și nu ne așteptăm la dureri semnificative. Deci, în principiu, o recuperare și o reluare a vieții normale ne ajută să să trecem mult mai repede și peste acest diagnostic și peste această intervenție...

- Dr Gheorghe Peltecu
...si să integrăm cât mai repede pacienta în viața ei normală și în viața de familie. Laura, a fost o reală plăcere să fii alături de noi și îți mulțumesc, invitându-ne și în viitor.

- Dr Laura Mustață
Mulțumesc și eu.

- Dr Gheorghe Peltecu
Cu mare plăcere.