Ep.3 - Screening-ul mamar – cum, când și de ce? Mituri și realități în mamografie cu Dr. Andreea Lefter

 - Dr Andreea Lefter
În România nu există un program național de screening, însă nu despre asta este vorba astăzi. Ce trebuie să știe femeile? Ce înseamnă screening-ul de fapt?

- Dr Gheorghe Peltecu
Sunt situații în care diagnosticul unei afecțiuni a sânului sau interpretarea mai corectă a unei mamografii poate să fie destul de delicată sau dificilă. Ce semne de suspiciune pentru cancerul mamar puteți depista pe mamografie?

- Dr Andreea Lefter
La pachet cu temerea că este o investigație cu ghilimele de rigoare îngrozitoare. Sunt femei care vin

și spun: am auzit că este îngrozitor și nu o să fac niciodată mamografia.

- Dr Gheorghe Peltecu
Bună ziua, sunt profesor doctor Gheorghe Petcu, specialist în obstetrică ginecologie, cu o supraspecializare în ginecologie oncologică și în patologia malignă a sânului. În podcastul de astăzi ne vom adresa imagisticii sânului și o voi avea ca invitat special pe doamna doctor Andreea Lefter, specialist în radiologie și imagistică medicală. Ea se va adresa dumneavoastră și va răspunde unor întrebări legate de screening-ul mamografic, aspecte mamografice frecvent întâlnite în diagnosticul cancerului mamar, întrebări frecvent puse de paciente cu ocazia examinărilor radiologice și, de asemenea, modul în care poate interacționa specialistul radiolog cu o pacientă careia i se comunică un diagnostic de posibil cancer mamar. Am să vă rog să specificați ce înseamnă screening-ul mamografic și cum se efectuează, particularitățile lui, limitele, particularități și ceea ce ar trebui să știe o femeie care este pusă în situația să-și investigheze sănătatea sânului.

- Dr Andreea Lefter
Bună ziua! Mulțumesc pentru pentru invitație. Mă bucur să fiu aici și mulțumesc foarte mult pentru întrebarea asta, pentru că screening-ul pentru cancerul de sân e un subiect foarte important și un subiect care merită adus în discuție destul de des în România, pentru că în România nu există un program național de screening, însă nu despre asta este vorba astăzi. Ce trebuie să știe femeile? Ce înseamnă screening-ul de fapt? Înseamnă o investigație a sânului făcută prin intermediul mamografiei, fără a avea un simptom, fără a avea nicio acuză, în așa zisă deplină sănătate. Motivul pentru care se face acest screening este pentru că vrem să depistăm acele cancere care nu au încă un răsunet, care nu sunt extinse, care sunt mici, care nu au simptome și despre care femeile nu știu absolut nimic. Sigur că la nivel mondial s-a decis că investigația cea mai potrivită pentru a face screening-ul cancerului mamar este mamografia. De ce? Pentru că ea poate detecta modificări diverse, despre care poate o să avem ocazia să vorbim un pic mai târziu, și mă bucur că a existat la nivel mondial acest consens asupra acestei unice investigații, ca și ca și screening mamar. S-a decis, marea majoritate a țărilor din întreaga lume au agreat că mamografia va fi investigația de primă intenție pentru pentru screening. Acum, felul în care se implementează acest acest lucru diferă de la țară la țară, în sensul în care s-a propus efectuarea acestei mamografii la intervale diferite, între 1 an și 3 ani, tuturor femeilor după 40 de ani și până la vârsta de 70 - 75 de ani. S-a demonstrat sau nu s-a demonstrat mai degrabă o eficiență a screeningului după 75 de ani, de aceea ne oprim teoretic acolo, dar dacă femeile își doresc să continue, desigur că ele nu vor fi refuzate. Acest interval la care se efectuează mamografia diferă, și diferă în felul următor: în America din câte știu eu, se preferă sau autoritățile de acolo reglementează mamografia de screening la un interval de un an și, de asemenea, din câte știu, recomandă și ecografia anual. În Europa, ghidurile noastre spun că vom implementa screening-ul cu mamografie din doi în doi ani și o ecografie de interval, adică o ecografie efectuată în intervalul dintre dintre mamografii. În România, colegii mei și cu mine și în general, organismul care cumva organizează și reglementează protocolul respectiv, spune că vom face screening mamografic din doi în doi ani și vom face și ecografie anual și asta este ceea ce facem noi în momentul în momentul prezent. Acum e foarte important de spus că acest noi reprezintă specialiștii imagisti care au această specializare în imagistica sânului și care, teoretic, sunt cei mai pregătiți și cei mai bine pregătiți în a face atât mamografia, cât și ecografia. Acestora li se adresează ghidurile și protocoalele în acest moment.
Bun, acestea fiind spuse, trebuie spus că de la aceste protocoale există și excepții și excepțiile vizează evident femeile care intră în niște categorii sau grupe de risc. Și când spunem când spunem asta, ne gândim la femeile care au rude de gradul intai care au cancer de sân, la femeile care au fost testate pentru și dovedite pozitive cu mutații genetice și vorbesc aici de genele BRCA1 și BRCA2, la femeile care au avut poate în copilărie parte de un tratament iradiant la nivelul toracelui, si mai sunt câteva categorii care nu ne vizează, ne vizează direct. Acestor acestor femei le putem face un screening cumva personalizat, în funcție de istoricul lor și de nevoia lor de a fi, de a fi evaluate, pot începe efectuarea mamografiilor mai devreme de 40 de ani și uneori se recomandă chiar și adăugarea unui examen RMN din 2 în 2 ani. Cam asta, cam așa arată protocoalele în momentul ăsta pentru pentru screeningul cancerului de sân.

- Dr Gheorghe Peltecu
Sunt situații în care diagnosticul unei afecțiuni a sânului sau interpretarea mai corectă a unei mamografii poate să fie destul de delicată sau dificilă. Există obiceiul încetățenit ca o mamografie să fie examinată încrucișat de doi radiologi, cel puțin? Sau nu este o regulă specialității

- Dr Andreea Lefter
Este o regulă acolo unde există un program de screening implementat național, pentru că asta acesta ar presupune și logistica necesară. În momentul de față, noi facem screening femeilor cumva singular, adică mamografia pe care eu o văd de screening nu o mai vede în momentul acesta și alt coleg, pentru pentru a face o a doua evaluare și a vedea această părere cumva încrucișată. Asta se întâmplă atunci când există un program național implementat și când e toată logistica.

- Dr Gheorghe Peltecu
Dar în mod uzual nu se aplică aceste examene încrucișate. Să presupunem că o femeie vine să facă o mamografie. Ce semne de suspiciune pentru cancerul mamar puteți depista pe mamografie, în așa fel încât să fie explicată pe înțelesul pacientei?

- Dr Andreea Lefter
Sunt sunt câteva, într-adevăr, câteva modificări pe care noi le sesizăm în mod frecvent pe pe imaginile mamografice, cele mai cele mai frecvent întâlnite sunt opacitățile, le spunem ca atare opacități. Ele pot fi atât chisturi, cât și noduli. Mamografia nu are această specificitate în a ne informa vizavi de natura natura lor, de aceea uneori e nevoie de ecografie în completare. Atunci când aceste opacități sunt cu un aspect neregulat, cu un contur neregulat, când sunt cu un contur spiculat, ceea ce e și mai rău, atunci când asociază și alte modificări care ridică un semn de întrebare, ele sunt ele sunt suspecte și ce înseamnă că sunt suspecte? Ce facem în situația asta? Facem investigații suplimentare. De cele mai multe ori adăugăm o ecografie, să vedem dacă dacă leziunea respectivă poate fi vizualizată și ecografic, pentru că ea este mult mai ușor puncționabilă sub ghidaj ecografic decât mamografic. O altă modificare la care mă pot gândi sunt asimetriile de densitate. Mi se întâmplă foarte des să explic asta pacienților despre asimetrii, pentru că eu de obicei le invit în cabinet și le arăt imaginile și le arăt exact ce înseamnă. Asimetria este o asimetrie între sânul drept, între dispunerea țesutului glandular în sânul drept versus sânul stâng. Ea, în mod normal, poate să fie constituțională, adică așa arată sânul nostru în mod în mod firesc. Atunci însă, când apare la a doua, a treia mamografie și n-a mai existat în mamografiile precedente ridică un semn de întrebare. De asemenea, când are un aspect pseudo-nodular, spunem noi, când mimează un nodul, de asemenea, este este suspectă. Când crește în dimensiuni față de examinările trecute, iarăși este suspectă. Și aici fac o altă paranteză și spun că e foarte important să păstrăm toate examinările. Mult din diagnosticul și concluzia acestei investigații este comparativă cu, este dată comparativ cu examinările anterioare. Un alt, o altă modificare, la fel de importantă și poate destul de, modificare care intră direct într-o categorie de suspiciune cu un grad cu un grad înalt este distorsiunea arhitecturală. Asta înseamnă o modificare a dispoziției țesutului într-o anumită zonă țintă. Este vizibilă mai ales pe mamografie, este vizibilă și mai bine pe pe varianta, spunem noi mai detaliată, acea 3D a mamografiei, pe mamografia cu tomosinteză, pe completarea cu tomosinteză; se poate vedea uneori și ecografic, este mai ușor de ratat ecografic, de aceea se vede mai bine pe mamografie și este o leziune suspectă care intră într-o clasă de risc ridicată. Și ultima, și cea mai importantă și o las cumva voit la urmă, pentru că e e poate unul din motivele principale pentru care efectuăm mamografia sunt microcalcificările.

Microcalcificările sunt niște depuneri de calciu, niște depuneri foarte fine de calciu, doar că ele au la bază sau ele arată o modificare a metabolismului celulelor glandei mamare. Arată că acolo se întâmplă ceva. Nu are nicio legătură cu metabolismul calciului din organism, nu e ceva ce am făcut greșit din punct de vedere al aportului sau al lipsei de de calciu și ne arată că acolo se întâmplă ceva.

 

Și în funcție de felul în care arată aceste mici depuneri de calciu, de forma lor, de numărul lor, de felul în care sunt așezate în sân, pot fi suspecte sau nu. Există microcalcificări care sunt clar benigne, cum sunt cele rotunde, punctiforme, puțin numeroase, maxim 10, așezate de obicei în grupuri rotunde.

Acestea sunt clar benigne. Nu le ignorăm total, ci le urmărim la interval scurt. Și aici fac din nou o paranteză interval scurt în imagistica sânului înseamnă șase luni. În șase luni lucrurile nu se schimbă semnificativ. Iar cele care sunt într-adevăr suspecte au un aspect îngrijorător, în sensul în care sunt extrem de numeroase, sunt foarte fine de cele mai multe ori sau cu forme neregulate, dispuse într-o într-o dispoziție anume, ramificată, lungă sau care ocupă un întreg sector sau în mai multe focare neregulate în tot sânul. Acestea sunt lucruri extrem de suspecte. Când întâlnim situația asta, evident că vrem să știm ce se întâmplă acolo. Singura modalitate de a ști, de a ști clar ce se întâmplă acolo este de a lua o mostră de țesut și de a o da laboratorului de anatomopatologie pentru un răspuns sută la sută corect, și asta facem și noi. Asta înseamnă puncția acelor acelor microcalcificări.

- Dr Gheorghe Peltecu
Despre acest ultim aspect al unei mamografii aș putea să vă spun că pentru clinician reprezintă probabil aspectul cel mai controversat la ora actuală, pentru că după introducerea screening-ului mamografic în Statele Unite, incidența cancerului mamar raportat epidemiologic a crescut cu 25 %. Ori astăzi se consideră că microcalcificările nu trebuiesc întotdeauna tratate radical prin chirurgie de extirpare a zonei respective, și se lansează o atitudine așa-zisă de dezescaladare a intervențiilor chirurgicale, pentru că s-a constatat că aceste microcalcificări, care inițial reprezentau o stare precanceroasa sau un punct de plecare către cancer invaziv, nu au un comportament identic, și în anumite categorii de femei care au boli asociate, care sunt în vârstă și la care se consideră că evoluția unor microcalcificări ce ar putea reprezenta un cancer in-situ este foarte lentă, se preferă o monitorizare mamografica, așa cum spuneați, la 6 luni și se preferă administrarea unui tratament hormonal, în special cu tamoxifen, care să realizeze o prevenție farmacologică. Acesta este un punct de dezbatere din punct de vedere al clinicienilor. Mulțumesc pentru pentru explicația extensivă. Mituri ale mamografiei care trebuiesc demontate?Ce ne-ați putea explica din experiența dumneavoastră?

- Dr Andreea Lefter
Sunt foarte multe, foarte multe. Sunt foarte multe lucruri cu care femeile vin în cabinet și pe care le aud, dar sunt câteva care revin cu o anumită frecvență și anume astea le iau așa cumva în ordinea celor mai frecvent întâlnite. Mamografia iradiază. Asta e o propoziție pe care o aud frecvent.
Mamografia iradiază și, prin urmare, nu o să fac niciodată așa ceva. Respiri adânc și le explici că, într- adevăr, mamografia este o tehnică care are la bază raze X. Prin urmare, aduce atrage după sine o anumită doză de iradiere. Radiația respectivă este însă într-o cantitate mică, într-o doză mică. Este similară cu alte doze pe care le încasăm din mediu în diverse situații, cum ar fi la aeroport. Plus că trebuie spus că beneficiul între a ști că nu există nimic suspect la nivelul sânilor, a ști că ceva în plus despre sănătatea sânilor tăi și o doză foarte mică de radiații ar trebui să încline în spre spre prima după. După părerea mea, cam asta e explicația pe care le-o dau de fiecare dată când primesc primesc întrebarea asta și o primesc foarte frecvent, foarte frecvent. La pachet cu cu temerea că este o investigație cu ghilimele de rigoare, îngrozitoare. Sunt femei care vin și spun am auzit că este îngrozitor și nu o să fac niciodată mamografia. Din nou tragi aer în piept și le spui, sigur că da, ințeleg opinia dumneavoastră, dar uitați, mamografia este o examinare care poate crea un ușor disconfort.

De ce? Pentru că în cadrul acestei examinări, tehnica în sine presupune comprimarea sânului între două planuri dure. Asta nu are cum să fie extrem de plăcut, dar nu poate fi nici îngrozitor. Și atunci încerc să le explic tehnica. Le explic ce le așteaptă și le mai explic că e foarte important să vină cu un mindset, să spunem așa, pozitiv, să aibă încredere, să fie relaxate, să aibă încredere că avem tehnicieni care se care au experiență și care știu să lucreze cu pacientele și să facă o poziționare ușoară și să le ghideze în așa fel încât să nu fie o experiență dezagreabilă. Și, în plus, le recomand ca în momentul în care se decid, dacă se decid să facă investigația, să aleagă un aparat performant, un medic pregătit, un tehnician pregătit. Toate acestea duc la succesul acestei investigații, după părerea mea. Și le mai spun, de asemenea, pentru că recunosc că contează părerea personală, că din experiență personală mamografia este o investigație care produce un oarecare disconfort, disconfort care durează câteva secunde și atât, dar beneficiul e mult mai mai important.

- Dr Gheorghe Peltecu
Când ați terminat de efectuat o mamografie, vă rezervați timp ca să discutați cu pacienta și să explicați sau pur și simplu emiteți un raport pe care le înmânați pacientei? Pentru că am văzut și situații de genul acesta, dar consider că consilierea este o parte extrem de importantă și că pacienta ar trebui să primească o informație despre mamografie de la radiolog și mai puțin o interpretare a raportului de către clinician. Ce părere aveți?

- Dr Andreea Lefter
Sunt perfect de acord cu dumneavoastră. În practica mea, cumva așa am învățat la rândul meu de la profesorii mei și mi s-a părut absolut firesc să ai pacientul în față și să explici care este concluzia investigației lui, în termeni pe care ea să îi poată înțelege și care să-i fie clare. Adică să te asiguri că pleacă de acolo lămurită. Eu merg chiar un pic mai mult și fac un pic mai mult de atât. Le le arăt chiar pe imagini, pentru că am imaginile în față, am consola în față atunci când, când dau rezultatele și le invit în cabinet și le arăt chiar pe imagini ceea ce am descris în raport, ca să le fie clar și să nu ajungă să citească acasă și apoi să, nu știu, să se sperie de anumite cuvinte. Și le explic exact ce, ce și cum. Da, asta mi se pare extrem de important. Cred că e un lucru pentru care, aș spune așa cu oarecare lipsă de modestie, pacientele mă apreciază, faptul că stau de vorbă cu ele și le și le explic pe îndelete raportul medical, ceea ce scriu și care sunt pașii următori, că pot să fie și niște pași ulterior.

- Dr Gheorghe Peltecu
Împărtășesc aceeași experiență cu dvs. si consideră că consilierea este foarte importantă în a informa și în a liniști pacienta. V-aș mai adresa o altă întrebare. Care este întrebarea pe care ați primit-o cel mai des în ultima vreme în cabinet?

- Dr Andreea Lefter
Surprinzător, în ultimele două-trei luni am avut, am avut foarte multe paciente tinere, înțelegând asta paciente până în 40 de ani, care s-au programat la mamografie și cărora investigația le-a fost refuzată, evident, de tehnicienii cu care lucrez, pe bună dreptate. Și deși aceștia sunt niște oameni foarte bine pregătiți și oameni pe care eu mă bazez și care știu teoretic ce să spună pacientelor, pacientele au fost extrem de supărate și atunci a fost nevoie să intervin personal și să le explic, pentru că mi-am dat seama că la baza acestei supărări stă o neînțelegere, o lipsă de informare și ceea ce le-am explicat a fost faptul că mamografia este recomandată femeilor după 40 de ani, dintr- un motiv, iar motivul este acela că sânii femeilor după 40 de ani, sunt au o anumită structură care permite mamografiei să fie eficientă, adică permite mamografiei să ne aducă informațiile de care avem nevoie. Femeile până în 40 de ani au o structură a sânilor diferită, spunem noi, densă sau foarte densă și efectuarea unei mamografii în această perioadă nu aduce informațiile de care avem nevoie, nu ne ajută, nu, nu, nu ne ajută cu nimic în plus față de ecografie, decât dacă vrem, decât dacă pacienta a făcut o ecografie înainte, are o leziune suspectă și vrem să completăm cumva examinările, altfel nu avem de ce să facem, să facem femeilor mamografie înainte de 40 de ani.

- Dr Gheorghe Peltecu
Pentru că ați vorbit despre acest lucru vă voi întreba despre densitatea sânilor și ce le explicați femeilor despre densitatea sânilor când va trebui să le spuneți că vor trebui examinate și altfel decât mamografii din cauza densității crescute? Le invitați la o ecografie pe care preferați să o faceți dumneavoastră sau o referiți într-o altă sesiune unui coleg? Considerați că este benefic ca radiologul să facă și ecografia sânului la aceeași pacientă?

- Dr Andreea Lefter
Da, categoric. Ca să vă răspund direct la întrebare, da, categoric! Le povestesc pacientelor despre densitatea sânilor, pentru că din două motive. O dată pentru că, ca răspuns la dilema despre care discutam înainte, de ce nu le facem mamografie înainte de 40 de ani, și da, acolo discutăm despre densitate, dar le mai spun și pentru că există femei după vârsta de 40 de ani, cu o densitate crescută a sânilor, și eu cred că e important să știe această informație. Mai nou, la nivel mondial și mai ales în Statele Unite, s-a decis că e una din informațiile care nu trebuie să lipsească din raportul din raportul medical. De ce? Pentru că e considerată, mai nou, o grupă de risc. Femeile care au o densitate foarte crescută a sânilor sunt considerate a intra într-o grupă de risc. Explicația e foarte simplă. Fiind o densitate mare, adică o cantitate mare de glandă mamară în sân, evident există o suprafață în o zonă mai mare în care se poate dezvolta un cancer de sân și atunci riscul crește. Explicația e foarte simplă. Le explic despre densitatea sânilor în termeni foarte simpli. Le spun că in san nu există doar glanda mamară. Există și alte tipuri de țesut; că raportul dintre glanda mamară și restul tipurilor de țesut e important și e important să știm asta din punct de vedere al riscului, ceea ce discutam anterior și din punct de vedere al eficacității metodelor de investigație a sânilor. Ăsta e motivul pentru care, de regulă, le recomand celor după 40 de ani, în completarea mamografiei, o ecografie, chiar dacă mamografia este negativă, adică fără nicio leziune suspectă.

- Dr Gheorghe Peltecu
Nu recomandați și în situații delicate o rezonanță magnetică? Considerați că ecografia este suficient de adecvată pentru a lămuri o situație de densitate?

- Dr Andreea Lefter
Nu neapărat. Există o situație în care recomand și rezonanța magnetică la femeile cu o densitate mare a sânilor și care au un istoric în familie de cancer de sân la rude de gradul întâi. Atunci da, recomand pe lângă ecografie și RMN, din doi în doi ani. Asta da.

- Dr Gheorghe Peltecu
Să presupunem că este o situație nefericită, în care unei paciente ii detectati o leziune care este înalt suspectă pentru cancer. Ce atitudine abordați? Cum îi explicați ce ar trebui să facă? Sau pur și simplu vă rezumați doar să-i comunicați acest această suspiciune? E un moment delicat.

- Dr Andreea Lefter
Întotdeauna e un moment delicat, recunosc. Și pentru mine e un moment delicat și mărturisesc că mă pregătesc înainte, sincer, fie că îmi iau câteva secunde, fie că îmi iau câteva minute, în funcție de situația și de pacienta respectivă, mă gândesc cum pot să-i spun în așa fel încât să-i transmit adevărul medical, să îi explic că există soluții, că avem, avem niște pași de făcut, de făcut ulterior și să îi dau încrederea că o să fie bine. Astea sunt cele trei lucruri la care mă gândesc. Și acestea sunt și cumva îmi modelez discursul în funcție de pacienta pe care o am în față. Asta pentru că pentru mine e foarte important ca ele să plece din cabinet cu încrederea că e un obstacol pe care îl pot depăși. Că au niște oameni alături, că există o echipă și când vorbesc de echipă, vorbesc de chirurg, oncolog, radioterapeut dacă este necesar și radiolog, anatomopatolog, genetician, bineînțeles. E o echipă întreagă de oameni care o pot ajuta să treacă peste acest hop. Îi spun de asemenea că, mai ales în situațiile în care leziunea este destul de clar malignă imagistic, când dubiile mele sunt destul de mici că va urma probabil o perioadă grea, dar care se va încheia la un moment dat și că va ieși cu siguranță învingătoare, pentru că, incă o dată starea de spirit și încrederea că va fi bine e extrem de importantă.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mesajul este important să fie pozitiv, pentru că datorită screening-ului mamografic, multe cancere sau cele mai multe cancere de sân sunt depistate precoce, iar mesajul care trebuie transmis și care are o documentare științifică puternică este că neoplasmul în sine este o boală vindecabilă în ziua de astăzi, datorită instrumentelor de depistare, datorită progreselor care s-au făcut în medicină, așa încât mesajul pe care și eu obișnuiesc să îl transmit este de încredere și de optimism.

- Dr Andreea Lefter
Da, sunt perfect de acord cu dumneavoastră.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mi-a făcut o mare plăcere să vă am invitata și sper să ne întâlnim și în întâlniri viitoare. Vă mulțumesc!

- Dr Andreea Lefter
Vă mulțumesc și mie asemenea.