Ep.5 - Nu toți nodulii sunt cancerosi - Diagnosticul Precoce Salvează Vieți, cu Dr. Miruna Ispas

 - Dr Miruna Ispas
Nu orice fel de nodul pe care o femeie îl depistează la sân este canceros. Pacientele care simt ceva la sân să meargă în principal la un doctor care se ocupă de asta și să ajungă la un medic radiolog care se ocupă cu asta. Noi, practic, prin această biopsie dăm mai multe informații chirurgului și oncologului, pentru că, deși pot fi noduli mici, pot fi noduli agresivi.

- Dr Gheorghe Peltecu
Orice tumoră mamară suspectă trebuie biopsiata și nicidecum operată, pentru că se pot găsi forme specifice moleculare de cancer de sân care beneficiază de tratament sistemic, de tratament citostatic anterior. Bună ziua, sunt profesor doctor Gheorghe Peltecu, specialist în obstetrică- ginecologie, cu o supraspecializare în ginecologia oncologică și cancerul mamar. Vă mulțumesc că participați alături de noi la podcastul intitulat "Stimă, nu stigmă", care urmărește să informeze și să educe femeile în legătură cu afecțiunile ginecologice, oncologice și cancerul mamar. În emisiunea aceasta o voi avea ca invitată pe doamna doctor Miruna Ispas, specialist în radiologie și imagistică medicală, cu care vom discuta o serie de probleme importante legate de diagnosticul afecțiunilor canceroase ale sânului, și anume vom discuta despre ce trebuie să facă o femeie când își palpează o formațiune tumorală a sânului, rolul investigației ecografice, rolul tumor-boardului sau al comisiei oncologice și, de asemenea, de ce este necesară investigația de tip biopsie a unei leziuni mamare în stabilirea diagnosticului de cancer de sân. Miruna, pentru ziua de astăzi am pregătit câteva întrebări pe care aș vrea să ți le pun și să răspunzi în așa fel încât să beneficieze cât mai multe femei de informațiile tale. Prima întrebare pe care aș dori să ți-o pun este care sunt pașii pe care îi urmează o femeie atunci când își depistează un nodul la nivelul sânului sau, dacă a remarcat anumite modificări la nivelul sânului? Care este rolul radiologul în a depista un cancer de sân?

- Dr Miruna Ispas
Bună ziua și mulțumesc în primul rând pentru invitație. Îmi pare foarte bine mereu să am o discuție cu dumneavoastră și mai ales pe un subiect atât de important cum e cancerul de sân.
Ca să vă răspund, în primul rând, aș putea începe cu ideea că nu orice fel de nodul pe care o femeie îl depistează la sân este canceros. Adică sunt și foarte mulți noduli care sunt benigni, însă pacientele de multe ori se panichează, sunt speriate și merg câteodată spre investigații imagistice de înaltă performanță, cum e RMN-ul. Dar, din cel puțin din punct de vedere teoretic, doamnele ar trebui să înceapă cu un examen clinic, care de multe ori este uitat, dar pe care noi, radiologi, suntem foarte încântați când avem un examen clinic de la un medic clinician, cum este de cele mai multe ori medicul ginecolog. Medicul ginecolog sau cine investighează pacienta, cine o palpează inițial îi dă pacientei indicația să meargă la o investigație imagistică și asta depinde foarte mult de vârstă. Din păcate, în practica curentă văd multe paciente în vârstă care vin de primă intenție la ecografie, dar e bine de știut că peste 40 de ani recomandăm mamografie, iar sub 40 de ani de primă intenție recomandăm ecografie. Dacă există vreo vreun dubiu la ecografie sau la mamografie și radiologul care citește acest această investigație practic nu este foarte convins de ceea ce vede, se poate recomanda un RMN mamar care este o investigație, așa cum am zis, mult mai sofisticată, care folosește substanță de contrast intravenoasă; dar ca primă intenție facem ecografie, mamografie, dacă lucrurile nu sunt clare facem RMN mamar.
Orice fel de raport dat de către medicul radiolog trebuie să se termine cu un scor care practic se numește scorul BI-RADS și el cuantifică care este suspiciunea noastră de cancer de sân la acea pacientă. În cazul în care pacienta are un scor de tip 1, 2 sau 3, înseamnă că lucrurile sunt foarte bune, nu este niciun motiv de speriat și pacienta intră într-o monitorizare normală, adică o ecografie anuală sau mamografie la 2 ani.
Dacă, în schimb pacienta are un scor mai mare de 4, adică 4 sau 5, asta înseamnă că ne trebuie o biopsie. Înseamnă că există un risc între 2 la sută și 95 la sută, adică absolut heterogen, în care nodulul sau modificarea respectivă înseamnă cancer de sân. Dacă este nevoie de biopsie, se efectuează biopsia și asta nu este un mare bau-bau, așa cum sunt toate pacientele când aud de biopsie, văd negru în față. Într-adevăr, nu este o veste care nici nouă nu ne place să o dăm, dar câteodată biopsia, de fapt, de multe ori biopsia vine cu un rezultat bun și nu este neapărat cancer. Deci, pentru acest scor BI-RADS 4 sau 5 avem nevoie de o biopsie.
Biopsiile, cele mai multe dintre biopsii sunt ghidate imagistic, adică nu facem în orb, nu ne jucăm acolo să prindem nodulul, ci vedem nodulul cu metoda pe care o vedem inițial cel mai bine, adică, dacă există un nodul vizibil mai bine ecografic, facem puncția ghidată ecografic, dacă sunt niște micro-calcificări, de exemplu, adică o altă manifestare a cancerului, dar și a unor modificări benigne, facem prin ghidaj mamografic.
Dacă lucrurile sunt bune la biopsie și dacă este biopsia este negativă pentru cancer, atunci pacienta intră într-o monitorizare normală. Adică asta a fost, e o sperietură, dar a trecut peste; dacă cumva este vorba despre un cancer, în final intră în comisia multidisciplinară. Dar, ca idee, aici vreau să punctez acest lucru, care pe noi, radiologic cred că ne frustrează puțin. Primim inclusiv indicații date de către medici psihiatri, de către medici de recuperare medicală.
Este important ca pacientele care simt ceva la sân să meargă în principal la un doctor care se ocupă de asta și să ajungă la un medic radiolog care se ocupă cu asta, pentru că nu toți facem chiar toate lucrurile din din specialitatea noastră, ci avem fiecare câte o arie de expertiză.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult. Mă bucur că rezonăm dintr-un punct de vedere, și anume acela că examenul clinic, palparea pe care o s-o facă clinicianul, respectiv chirurgul senolog, nu este devalorizată. De fapt, aceasta arată practic că pacientul are un contact direct cu medicul și nu cu o specialitate care înseamnă tehnică pură, cum este radiologia, și mă bucur că rezonăm și că avem aceleași principiu de umanizare a medicinii prin prin contactul direct cu medicul curant. A doua întrebare pe care aș vrea să ți-o pun se referă la necesitatea biopsiei. Sunt încă doctori chirurgi care trimit pacienta să facă întâi intervenția chirurgicală pentru diagnostic, lucru cu care personal nu sunt de acord. Aș vrea să îmi spui punctul de vedere al radiologul și mai ales să încerci să demitizezi ideea pe care o parte din femeile cu tumori la sân o au; că o puncție ar determina răspândirea celulelor posibil canceroase din tumoră.

- Dr Miruna Ispas
Aș începe chiar cu ideea aceasta, care este un mit. Multe, multe paciente ajung în stadii tardive, deși ele simt un nodul care este dur, este aderent la piele, adică are niște semne de întrebare, dar ajung foarte târziu pentru că le este frică de puncție și ca acesta împrăștie celule canceroase. Adică ne confruntăm cu asta la biopsie, dar ne confruntăm inclusiv la mamografie, când nu vor să fie mamografiate, nu vor să fie comprimate, de frica faptului că nodulul se va sparge și va împrăștia celule canceroase. Acest fapt este un fals. Practic, există studii mari, multe studii pe loturi mari de paciente care au demonstrat că nu există o diferență între recidiva locală, adică cancerul să apară în același loc unde a fost operat, la o pacientă care a primit înainte o biopsie mamară versus o pacientă care a fost operată din prima. Adică, din punct de vedere al riscului de împrăștiere, nu există acest risc. Ecografia, biopsia este ghidată ecografic, adică nu intrăm practic în orb. Suntem absolut siguri de traseul pe care îl avem până la leziune și de multe ori folosim ace speciale, care practic fac imposibil contactul celulelor canceroase cu celulele celulele sănătoase din jur. Așa că, din punctul ăsta de vedere, dacă cumva este recomandata biopsia, pacienta trebuie sa meargă fără să aibe acest stres. Din punct de vedere al, de ce biopsiem și nu operăm per primam, mie îmi pare foarte bine ca colaborez cu dumneavoastră pentru că știu că încă există o reticență a chirurgilor să trimită la biopsie și preferă să opereze. În primul rand, așa cum am spus și adineauri nu toate modificările sunt canceroase. Adică nu are sens să operăm acum fibroadenoame pe bandă rulantă, când putem să-l biopsie și să fim siguri că ăla e un fibroadenom și nu un cancer. Mai ales la paciente tinere e chiar păcat, aș spune.
Deci, trebuie să avem confirmarea histologică, că acela nu este cancer, dar nu prin operație, când avem o modalitate atât de simplă prin anestezie locală, cum este biopsia, să investigăm un nodul. În al doilea rând, dacă este vorba despre un nodul canceros, noi practic prin această biopsie dăm mai multe informații chirurgului și oncologului, pentru că, deși pot fi noduli mici, pot fi noduli agresivi care beneficiază de chimioterapie, cum sunt cei triplu negativi sau HER pozitiv și avem nevoie încă o dată în planul tratamentului, pentru că există foarte mulți noduli care răspund la hormoni, de exemplu, și printr-un tratament antihormonal la o pacientă în vârstă, de exemplu, care are un nodul, pacienta este posibil inclusiv să primească tratamentul și nodulul să dispară.
Deci, din punct de vedere al operatiei versus biopsie n-ar trebui să existe un versus. Ar trebui pur și simplu biopsia să preceadă operația

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult că ai accentuat acest lucru. Orice tumoră mamară suspectă trebuie biopsiata și nicidecum operată, pentru că se pot găsi forme specifice moleculare de cancer de sân care beneficiază de tratament sistemic, de tratament citostatic anterior, ca o modalitate corectă. Sunt situații în care o pacientă se prezintă la un medic radiolog sau este trimisă pentru că i s-a descoperit, cu ocazia unei investigații pentru o altă afecțiune, de exemplu o tomografie computerizată, o formațiune tumorală la sân și i s-a spus că e o tumoră suspectă. Medicul curant ii recomandă să facă o mamografie și pacienta întreabă: De ce să mai fac o mamografie, dacă am o tomografie care îmi arată o tumoră la sân sau am o ecografie care îmi arată un nodul la sân? De ce să mai fac o mamografie? Aș vrea să se clarifice această dilema a unor paciente.

- Dr Miruna Ispas
Mulțumesc pentru întrebare. Este foarte bună pentru că noi chiar vedem foarte multe paciente cu o reticență majoră la mamografie versus ecografie, dar fiecare vede altceva. Adică aș putea să încep cu cum ne ajută fiecare modalitate? Practic, ecografia este o metodă bună, mai ales de vizualizare a nodulilor la pacientele în principal mai tinere de 40 de ani, paciente care sunt însărcinate sau alăptează. Bineînțeles că nu o să sărim să le facem mamografie. Mamografia, în schimb, este o metodă iradiantă și asta sperie mult pacientele. Dar dozele de radiații sunt reglementate, adică nu radiem pacienta în niciun caz încât beneficiul să fie mai puțin decât riscul. Mai mult, riscul de a face cancer de sân, pentru că nu veniți la mamografie, va fi întodeauna mult mai mare decât riscul de a păți ceva din cauza unei mamografii, din cauza radiației unei mamografii, iar rezonanța magnetică, care practic e a treia modalitate imagistică prin care noi urmărim aceste paciente folosește câmpuri magnetice și este un problem solver, adică îl limităm cât se poate la acele paciente în care ne cam prindem și noi urechile sau la paciente care trebuie să fie operate și avem nevoie de extensie a bolii sau la care au primit chimioterapie neoadjuvantă și vrem să vedem cât de mult a scăzut tumora. Dar, foarte important pentru ceilalți medici care trimit pacientele, indicația majoră este dată de vârstă, adică peste 40 de ani vom începe întotdeauna cu mamografie.
De multe ori, din cauza faptului că țesutul este dens, adică pacienta are foarte multă glanda mamară, e nevoie să adăugăm pe lângă mamografie și ecografie, dar dacă este vorba despre o pacientă în vârstă de 70 de ani, cu foarte mult, cu sânii mai mari, de exemplu, la care ne așteptăm să fie un sân mai grăsos, acolo mamografia vede excelent și faptul că ecografiem repetat aceste paciente nu facem decât să întârziem eventualul diagnostic al unui cancer de sân. Daca este vorba despre o pacientă tânără, atunci da, ne putem, putem să ne oprim la o ecografie sau, dacă este nevoie, la un RMN mamar și din nou nu o mamografiem acuma orice pacientă de 30 de ani. Însă aici aș mai vrea să punctez un lucru, și anume faptul că inclusiv o pacientă tânără poate să primească o mamografie, o indicație de mamografie dacă avem niște modificări suspecte, sau pacientele care au factori de risc multiplii, cum ar fi mutații genetice sau au un istoric familial sau personal de cancer de sân care intră într-o categorie specială, intră într-un risc crescut de a face cancer de sân și aici putem să începem să facem mamografii mai devreme, precum și un RMN mamar. Dar, în niciun caz, orice fel de pacientă primește o ecografie că este mai o metodă mai drăguță, ci rolul nostru nu este să să indicăm metoda cea mai plăcută, ci să indicăm metoda cea mai corectă și în cazul pacientului mai în vârstă tot timpul începem cu mamografia.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult pentru răspunsul foarte clar. Chirurgia sânului, chirurgia cancerului mamar a început să se reducă dramatic de la mastectomie, intervenții mutilantă, la chirurgie conservatoare, intervenții care păstrează forma sânului și conservă imaginea corporală a femeii, oferind aceleași șanse de vindecare. După ce am făcut intervenția chirurgicală, după ce s-a făcut tratamentul medical și radioterapie, urmează o urmărire care este de obicei imagistică, în care radiologul are un rol esențial. Cum recomanzi să se facă această urmărire post-chirurgicală din punctul de vedere al radiologului?

- Dr Miruna Ispas
În primul rând, pe lângă examenul clinic pe care îl efectuați dumneavoastră și celelalte metode prin care urmărim pacienta pentru metastaze la distanță, dar nu o să le subliniez acum, cum ar fi CT-ul, PET-CT-ul sau scintigrafia, mai există și monitorizarea la nivelul sânilor. Aici contează foarte mult cum a fost operată pacienta și ce fel de tratament a avut după operație. În principal, la o pacientă care a avut o mastectomie vom face mamografie anual, iar dacă este nevoie putem să includem și o ecografie o dată la șase luni pentru sânul sănătos care a rămas, iar pentru zona care a fost operată, pentru loja de mastectomie, acolo ne bazăm foarte mult pe examenul clinic, dar și pe anumite diferențe pe care le vede pacienta care se palpează acolo mult mai des și putem să îi facem ecografie în cazul unei suspiciuni. În cazul unei paciente, de exemplu, care a fost operată conservator și care a primit radioterapie, prima mamografie o vom face la șase luni post-radioterapie, pentru că acolo sunt niște modificări inflamatorii care fac mamografia să nu fie foarte plăcută nici de către pacientă, dar să fie și greu de citit de către radiolog și o vom efectua la fel, anual. Pentru aceste paciente în principal adaugăm și o ecografie la șase luni, dar asta ține foarte mult din nou de examenul clinic. Mai sunt paciente, cel puțin în ultimul timp, care au un cancer de sân care a fost operat printr-o mastectomie cu reconstrucție și dacă sunt paciente tinere sau au anumite anumiți factori de risc, prefer să fac o mastectomie profilactică de partea cealaltă, adică practic o mastectomie bilaterală.
Din punct vedere al imagistului, rolul nostru s-a terminat pentru acele paciente, doar dacă există, bineînțeles, o suspiciune clinică că este ceva la sânii reconstruiți, atunci intervenim noi initial prin ecografie, putem să facem și un RMN, dar ca idee, orice fel de suspiciune de recidivă la aceste paciente, adică de întoarcere a cancerului, trebuie să implice o biopsie. Adică aceste modificări care sunt suspecte la o pacientă care deja a avut un cancer, trebuie neapărat să fie și verificate histologic.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc și pentru răspunsul acesta. Aș vrea să știu punctul tău de vedere ca al unui radiolog în legătură cu Comisia multidisciplinară oncologică. Cum vezi această poziție a radiologul? Cum crezi că ar putea să fie radiologul util chirurgului în conturarea intervenției chirurgicale? Ca să fiu mai clar, sunt unele situații în care tumora nu se palpează, este clinic ocultă și atunci radiologul are un rol esențial în a-l ajuta pe chirurg să excizeze sau să extirpe tumora, făcând o intervenție conservatoare, care reprezintă și o șansă de vindecare, dar și o menținere a imaginii corporale a femeii. Deci, cum vede radiologul Comisia multidisciplinară oncologică și aportul pe care îl aduce chirurgului?

- Dr Miruna Ispas
Comisii multidisciplinare sunt excelente în orice fel de cancer, dar poate mai ales în cancerul de sân, care se prezintă foarte heterogen, adică ca o pleiadă de modificări radiologice. Adică avem noduli, microalcificări, distorsiuni arhitecturale, foarte, foarte multe modalități prin care se prezintă. Din punct de vedere al radiogului noi de obicei suntem mai mult, nu știu cum să zic, doctorii doctorilor, adică practic noi deservim mai mult chirurgului și oncologului și suntem persoanele acelea nu foarte agreabile dintr-un spital care sunt ascunse după un monitor, tot timpul cu o cafea în mână și în spații foarte întunecate. În schimb, în cazul cancerului de sân, noi avem un rol care ne pune nu neapărat în prim plan, dar oricum pe acolo. Adică suntem importanți în primul rând într-o comisie multidisciplinară care vede cazuri care sunt un pic mai complicate, să revadă cazul, adică cancerul de sân este un cancer multicentric. De multe ori găsim un cancer, un focar de cancer, dar există mai multe focare în același san sau în ambii sâni. Deci suntem importanți pentru diagnosticarea eventualelor focare suplimentare care pot, poate pot scăpa la o primă citire. Apoi, din punct vedere al diagnosticului suntem importanți pentru stadializare, adică vedem toate aceste leziuni, dăm talia tumorală, care este importantă atât pentru dumneavoastră, cât și pentru oncolog, statusul ganglionar, adică dacă pacienta are adenopatii sau nu, și inclusiv metastaze la distanță.
Din punct de vedere al extensiei loco-regionale, adică cât de mult puteți dumneavoastră să prezervați sânul, care până la urmă este ceea ce dorim cu toții, putem să vă dăm informații în ceea ce privește extensia cancerului de sân, efectuarea de biopsii și apoi inclusiv la pacientele care au un un cancer care este sub tratament putem sa dam informatii despre statusul sub chimioterapie, adică dacă funcționează sau nu chimioterapia.
Un alt factor important care îmi pare foarte, foarte bine că a început să ia amploare în România este acel clipaj al leziunilor, adică inclusiv, cum ați spus dumneavoastră, sunt leziuni mici, care au și ele nevoie de chimioterapie, dar cel mai adesea sunt leziunile mari care fac chimioterapie și care pot dispărea efectiv clinic, adică chirurgul nu le mai poate palpa. Noi pe acele tumori, de exemplu, le putem clipa, putem introduce un clip înăuntru și acelea să fie practic vizibile de către noi, astfel încât dvs. să le puteți extirpa fără să extirpati tot sânul, adică leziunile care au fost mari și care au devenit nepalpabile nu mai sunt cum erau pe vremuri, operate prima mastectomie, ci sunt operate conservator. Deci rolul nostru, na, ne dați mult de treabă, ca să zic așa.

- Dr Gheorghe Peltecu
E adevărat, dar eu consider că radiologul, împreună cu chirurgul, reprezintă instrumentele de bază ale chirurgului în decizia terapeutică. Strategia chirurgicală este lipsită de acuratețe, fără o depistare radiologică de acuratețe și fără un examen anatomopatologic de acuratețe. Cred că aceștia doi sunt pilonii unei reușite chirurgicale, strict chirurgical vorbind. Și ultima întrebare: de ce este important screeningul pentru depistarea precoce a cancerului de sân și dacă acest screening este funcțional în România?

- Dr Miruna Ispas
Funcțional, într-un mediu organizat, nu, în sensul în care noi nu avem un program de screening național, adică există anumite cancere care beneficiază de screening-uri în România. Din păcate, momentan cancerul de sân nu beneficiază de acest program, dar muncim la acest lucru. Dacă este necesar, probabil este o atitudine controversată acum, dar da, este necesar. Clar, screening-ul salvează vieți în continuare, deși există anumite controverse în legătură cu asta. De exemplu, aș da exemplul Suediei care bine, are screening mamar de 40 de ani. Acolo mortalitatea prin cancer de sân a scăzut cu până la 40 la sută. Deci, există un beneficiu, dar aș vrea să fiu transparentă, în sensul în care există și unele aspecte pe care pacientele ar trebui să le știe și poate, dacă le află, nu ar mai fi atât de reticente. În sensul în care una dintre controversele principale ale screening-ului de sân este faptul că există acest over-diagnosis, adică sunt găsite cancere care poate nu ar face rău pacientei sau există rezultate fals pozitive, adică noi, radiologi, vedem modificări pe mamografie, care poate nu sunt cancere și care, pentru că avem nevoie de mai multe lucruri gen ecografie, incidențe suplimentare, sperie pacienta. Însă, odată ce pacientele știu acest lucru, adică că există o modalitate prin care noi putem să reducem mortalitatea, dar nu este o modalitate perfectă, pentru că până la urmă, nici o modalitate de screening nu este chiar 100% perfectă, practic, aderența lor la programele de screening ar fi mai bună. În Australia au făcut acest lucru si într-adevăr, pacientele, odată ce au știut tot tabloul, adică au știut și lucrurile bune, dar și lucrurile mai puțin bune, dar care nu fac programele de screening să fie inutile. În România, din păcate, noi nu am ajuns la supradiagnostic, pentru că noi de multe ori avem paciente care vin în stadii foarte avansate ale cancerului de sân.
Ideea de screening ar ajuta foarte, foarte multe paciente, mai ales după vârsta de 50 de ani, să descopere cancere mici, cancer care pot fi vindecabile la o rată de peste 90-95%. În schimb, frica aceasta de a veni la medic, de a face o procedură care în final durează puțin, dar ok, este iradiantă și implică compresia sânului, dar nu este în niciun caz foarte dureroasă, așa cum o percep foarte multe doamne, această frică face ca foarte multe cancere să le descoperim, așa cum dumneavoastră știți mult mai bine în stadii avansate. Deci din punct de vedere al beneficiilor, da, eu cred cu putere că este necesar un program de screening în România și aș vrea să nu ne mai aflăm în topurile acestea fruntași doar la lucruri rele și să să reușim, practic să convingem doamnele să vină la mamografii fără sa aiba această frică pe care de multe ori o arată, de multe ori după ce ies din cabinet sunt, dar nu știu de ce mi s-a mi-a fost atât de greu să vin, pentru că până la urmă n-a fost atât de rău.

- Dr Gheorghe Peltecu
Lipsa de informare corectă?

- Dr Miruna Ispas
Exact.

- Dr Gheorghe Peltecu
Este important ca mesajul ăsta să ajungă și la autoritățile care sunt abilitate să implementeze un program național de screening, pentru că Programul Național de Screening înseamnă o investigare radiologică a tuturor femeilor care sunt cuprinse într-o anumită grupă de vârstă și care, aparent, nu au nimic. Acesta este screening. Ceea ce se face actualmente în România este un screening oportunistic. Sunt femei în mediul urban care merg o dată pe an și fac mamografie, iar în mediul rural nu fac deloc. Acesta nu este un screening. Screening-ul trebuie să coste puțin și să aibă o eficiență mare, expunând toate persoanele dintr-o anumită grupă de vârstă la depistarea afecțiunii. Miruna, a fost o plăcere să te am ca invitat și m-aș bucura ca în continuare să fii alături de noi în acest proiect care se va întinde.

- Dr Miruna Ispas
Mulțumesc mult! Mulțumesc mult de invitație.