Ep.6 - Nu orice cancer mamar este la fel, cu Dr. Andreea Crăciunescu

 - Dr Gheorghe Peltecu
Care sunt etapele diagnostice și investigațiile necesare pentru a pune diagnosticul de cancer mamar, așa cum privește oncologul medical?

- Dr Andreea Crăciunescu
În lipsa unor controale senologice de rutină, consider că la baza diagnosticului constă autopalparea. Bineînțeles că pentru pacientele cu vârsta mai mare de 40 de ani este recomandată și mamografia. La polul opus, pacientele tinere care încă au sânii denși și la care mamografia nu este o investigație indicată sau de rutină, să zicem așa, este important să efectueze RMN-ul mamar.

- Dr Gheorghe Peltecu
Bună ziua, sunt profesor doctor Gheorghe Peltecu, specialist obstetrică ginecologie, cu o supraspecializare în ginecologia oncologică și cancerul mamar. Vă mulțumesc că participați alături de noi la podcastul intitulat "Stimă, nu stigmă" dedicat informării și educației femeilor pentru patologia oncologică, ginecologică și cancerul de sân. Astăzi voi avea plăcerea de a o avea alături pe doamna doctor Andreea Crăciunescu, medic specialist în oncologie medicală, cu care vom discuta despre indicațiile terapiei sistemice, adică a chimioterapiei, în special în cancerul mamar, în efectele secundare, în eficiența tratamentului, precum și în diverse temeri pe care le au pacientele înainte de a începe chimioterapia și pe toată durata tratamentului. Andreea, care sunt cele mai frecvente tipuri de cancer de sân și care este prognosticul lor, dacă este unul diferențiat?

- Dr Andreea Crăciunescu
Cancerul de sân reprezintă cea cel mai des întâlnit tip de cancer, atât la nivel mondial, cât și în România. În funcție de caracteristicile anatomopatologice și cele imunohistochimice clasificăm cancerul mamar în patru mari subtipuri: luminal A, luminal B, HER2 pozitiv și cel triplu negativ, desigur cu tratamente și prognostic diferit. Cel mai des întâlnit cancer mamar îl reprezintă cel cu receptorii estrogenici și progesteronici pozitivi și HER negativ, care are un prognostic bun dacă este diagnosticat în stadiile incipiente, supraviețuirea la 5 ani ajungând chiar și la 98%. Cancerul mamar HER2 pozitiv este un alt tip de cancer pe care îl întâlnim în practica clinică, în ciuda faptului că prezența receptorului HER reprezintă un factor de prognostic negativ, tratamentele dezvoltate de-a lungul anilor au îmbunătățit supraviețuirea acestor paciente. La polul opus, ca și prognostic și ca răspuns la tratamentele aplicate, este cancerul mamar triplu negativ, care reprezintă în continuare o formă agresivă, cu răspuns modest la tratamentele aplicate și cu, să zicem, o durată mai scurtă de răspuns la tratament.

- Dr Gheorghe Peltecu
Deci, să încerc să concluzionez, considerând că sunt o pacientă care am venit la o consultație și vreau să îmi stratific informațiile. Să înțeleg că tipurile luminal A și luminal B pot să nu beneficieze de tratament citostatic; că tipul triplu negativ necesită obligatoriu citostatice, iar tipul HER2 pozitiv necesită o serie de medicamente noi sau molecule novatoare și necesită un tratament mai lung decât cele necesare pentru citostatice, respectiv un an de zile. Este corectă sinteza mea? Perfect! Îți mulțumesc! Sunt o pacientă care am înțeles răspunsul. Întrebarea este, există o supraviețuire sau o șansă de vindecare diferențiată în funcție de aceste tipuri moleculare de cancer de sân?

- Dr Andreea Crăciunescu
Categoric, da! Prognosticul cel mai bun este îl au subtipurile luminal A și B. Adică, cum ar fi pe limba pacientelor subtipurile cu receptorii hormonali estrogenici și progesteronici pozitivi și HER2 negativ, iar la polul opus, prognosticul cel mai rezervat îl au cancere mamare triplu negativ.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult. Care sunt etapele diagnostice și investigațiile necesare pentru a pune diagnosticul de cancer mamar așa cum privește oncologul medical situația unei paciente care vine cu suspiciune de cancer mamar.

- Dr Andreea Crăciunescu
În lipsa unor controale senologice de rutină, consider că la baza diagnosticului constă autopalparea. Nu de puține ori sunt întâlnesc paciente care se prezintă la medic în urma, adică după ce au palpat un nodul la nivelul sânului sau după ce au observat modificări ale tegumentului acestuia și practic, după ceea ce după ce au simțit acest nodul mamar, prima investigație care se efectuează este ecografia mamară, care are rolul de a confirma prezența acelui nodul mamar și, în plus, de a evidenția dacă există sau nu adenopatii la nivelul axilei. Bineînțeles că pentru pacientele cu vârsta mai mare de 40 de ani este recomandată și mamografia, deoarece aduce informații suplimentare în completarea ecografiei mamare. La polul opus, pacientele tinere care încă au sânii denși și la care mamografia nu este o investigație indicată sau de rutină, să zicem așa, este important să efectueze RMN-ul mamar pentru tocmai pentru a aduce informații suplimentare care să ne ajute pe noi ulterior în stabilirea conduitei terapeutice și, bineînțeles, în stabilirea tipului de intervenție chirurgicală care trebuie efectuată.
Etapa imediat următoare este rezultatul histopatologic, care este singurul care pune diagnosticul de certitudine al cancerului mamar, pe de o de-o parte, pe de altă parte, tot rezultatul histopatologic și cel imunohistochimic ne aduce elemente în plus care ne ajută pe noi să stabilim tratamentul cel mai adecvat pentru pacientă. Însă toate aceste investigații ne ne arată care este dimensiunea tumorii, dacă avem prezent, dacă avem adenopatii prezente, însă nu avem imaginea de ansamblu a bolii, adică stadiul final în funcție de care din nou se stabilește tratamentul, iar pentru acest lucru avem nevoie de investigații mai complexe, cum ar fi CT-ul, un CT general. În general, efectuăm un CT de torace, abdomen și pelvis și, în completare, o scintigrafie osoasă. Pentru anumite subtipuri de cancer este nevoie și efectuarea unui PET-CT, însă nu pot să spun că îl efectuăm de rutină; doar în anumite situații particulare.
Odată ce avem imaginea de ansamblu a bolii, purcedem, ca să zic așa, mai departe, în stabilirea conduitei terapeutice. Tot în anumite situații particulare avem nevoie de testări genetice, pentru că și ele, la rândul lor, aduc informații necesare pentru conduita terapeutică. De exemplu, prezența mutației la nivelul genei BRCA poate ulterior să determine decizia de mastectomie bilaterală și de ovarectomie.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult. Probabil că aș vrea să trag o mică concluzie a răspunsului tău. Probabil că investigațiile trebuiesc, mai ales de depistare, trebuiesc personalizate și după categoria în care s-ar afla o (sigur investigațiile). De exemplu, dacă provin dintr-o familie în care există antecedente de cancer de sân și este foarte tânără, sigur, se poate sări peste ecografia de rutină și poate face o rezonanță magnetică, așa cum ai menționat. Deci adaptabilitatea la fiecare persoană care se prezintă la o consultație este importantă. O altă întrebare pe care aș vrea să ți-o adresez este legată de tratamentul personalizat. Se vorbește astăzi mult despre tratament personalizat, nu numai în oncologie, dar în foarte multe afecțiuni. Ce înseamnă, din punct de vedere al oncologul medical, un tratament personalizat în cancerul de sân?

- Dr Andreea Crăciunescu
Personalizarea tratamentului în cazul pacienților oncologici se poate efectua indiferent de localizarea tumorii, adică fie că vorbim de cancerul mamar, de cancerul pulmonar, chiar și de cancerul colorectal și depinde foarte mult de stadiul bolii. Apoi, trebuie să știm că personalizarea, la baza personalizării tratamentului totuși stau ghidurile terapeutice, care în ziua de astăzi reprezintă piatra de temelie a medicilor oncologi. Apoi, personalizarea tratamentului depinde foarte mult de stadiul bolii, de starea generală a pacientului, de comorbiditățile asociate, și nu în ultimul rând, de caracteristicile tumorii furnizate pe baza rezultatului histopatologic. Astfel că, în momentul în care avem de-a face cu un cancer de sân care are receptorii estrogenici și progesteronici pozitivi și HER negativ, asta înseamnă că este un subtip tumoral care permite medicului oncolog să trateze pacienta cu anumiți, cu anumite terapii hormonale specifice, care au ca scop oprirea evoluției bolii. În cancerul de sân HER2 pozitiv, trebuie să oferim pacientelor terapii țintite anti-HER, adică personalizăm tratamentul pe această caracteristică, deoarece acestea sunt foarte eficiente, au crescut supraviețuirea și oferă, ca să zic așa, și o calitate a vieții mai bună.
Personalizarea tratamentului se face și în funcție de vârstă și poate aici o să mă repet și de starea generală a pacientului. De nu de puține ori trebuie să adaptăm dozele tratamentului, poate chiar și combinațiile de tratament în funcție de vârsta pacientului, pentru că este nevoie reducerea dozelor de tratament la pacienții mai în vârstă sau poate o altă combinație la pacienții care au anumite comorbidități pentru a evita anumite interacțiuni medicamentoase.
Tot când vorbim de personalizarea tratamentului, contează foarte mult dacă ne aflăm la un la momentul inițial al diagnosticului sau la recidivă. În cap îmi vine acum tot exemplul cancerului mamar HER2 pozitiv. Dacă tratamentul este administrat după intervenția chirurgicală, acesta este administrat pe o durată de 12 luni. Pe de altă parte, dacă pacienta este într-un stadiu metastatic, acest tratament este administrat a la long, ca să spunem așa, însemnând până la progresia bolii sau până când apar niște toxicități care nu ne mai permit continuarea tratamentului.
Gândindu-mă tot la personalizarea tratamentului, trebuie să menționez că aceste tratamente adaptate pe caracteristicile tumorii au și anumite avantaje, și anume tratamentul, avantaje ce țin de toxicitate. Tratamentul personalizat are toxicitate mai redusă comparativ cu un tratament standard, cum ar fi chimioterapia clasică. Și tot aceste tratamente au și o eficacitate crescută, deoarece sunt țintite pe caracteristicile tumorii.

- Dr Gheorghe Peltecu
Îți mulțumesc foarte mult! Dacă îmi permiți să completez situațiile particulare cu ceva din experiența mea de obstetrician-ginecolog, pentru că la baza formării mele este specialitatea de obstetrică- ginecologie. O noțiune care se extinde din ce în ce mai mult astăzi în oncologie este conservarea fertilității unei femei. Chiar este un domeniu care se numește oncofertilitate. Și mă refer aici la femeile tinere care nu au copii și la care se pune problema conservării ovocitelor înainte de a începe tratamentul citostatic sau la femeile care sunt diagnosticate cu un cancer de sân și sunt gravide, la care în trecut se recomanda întreruperea sarcinii, dar la care astăzi, cu foarte multă acuratețe, se recomandă continuarea sarcinii, administrarea tratamentului citostatic și apoi, după naștere, continuarea tratamentului, fie chimioterapic, fie pardon, fie radioterapic, fie chirurgical, pentru că tratamentul chimioterapic se administrează cu copilul încă în uterul mamei. Îți mulțumesc foarte mult pentru răspuns și aș vrea să te mai întreb care este opinia ta ca oncolog medical despre despre utilitatea și despre valoarea comisiei oncologice multidisciplinare, pentru că prefer să o denumim așa, mai pe înțelesul tuturor, decât tumor-board, care, pentru o anumită categorie de persoane, de femei mai puțin informate poate să sune destul de straniu.
Care este utilitatea Comisiei oncologice multidisciplinare și dacă ea trebuie să vorbească ca un tot unitar, să transmită același limbaj pacientei?

- Dr Andreea Crăciunescu
Din punctul meu de vedere, Comisia oncologică reprezintă un nivel superior de înțelegere și de procesare a informației. Practic, ceea ce trebuie să spunem este că această comisie este practic o întâlnire între mai mulți medici de specialități diferite, dar relevante pentru patologia pe care o discutăm. Rolul comisiei este de a elabora cea mai bună decizie pentru pacientul oncologic, dar și de a o implementa într-un timp mult mai scurt. Practic, de cele mai multe ori în această comisie multidisciplinară se întâlnesc medicii care de fapt tratează pacienta respectivă și atunci toți ajung la un consens și implementarea acestei decizii se ia într-un timp real, într-un timp scurt. Însă, pentru o bună funcționare a unei comisii multidisciplinare este nevoie de mai mulți factori, printre care accesibilitatea tuturor medicilor la dosar, la întreg dosarul medical al pacientei, de la antecedentele personale patologice la investigații imagistice, la rezultatul histopatologic, comorbiditățile acesteia și ulterior de capacitatea, este nevoie de capacitatea de a ajunge la un consens de in elaborarea deciziei. Practic, consider că aici stă cheia unei comisii terapeutice de succes. Capacitatea acestor medici de a ajunge la un consens, în special în situații particulare, când poate cazul discutat nu este unul tipic sau cu o evoluție ca la carte, să zicem așa. Practic, scopul final al acestei comisii este prelungirea sau chiar salvarea vieții pacientului printr-o decizie superioară și implementată într-un timp foarte scurt.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc. Presupunem că am avut un pacient, l-am tratat, tratamentul a fost de succes și urmează să fie urmărită pentru a vedea dacă vindecarea este de durată sau dacă există riscul unei recidive.

Cum ai propune sau cum ai vedea monitorizarea unei astfel de femei care a avut încheiat tratamentul unui cancer de sân, considerat a fi unul reușit?

- Dr Andreea Crăciunescu
Monitorizarea pacientei depinde foarte mult de stadiul inițial al bolii și de momentul în care ne aflăm. Adică, pacienta a efectuat intervenție chirurgicală, radioterapie și se află în curs de tratament hormonal sau a terminat tratamentul hormonal. Deci, practic aici discutăm despre caz, monitorizarea cazurilor incipiente, care de cele mai multe ori necesită ecografie mamară bilaterală. Aceasta trebuie efectuată din șase în șase luni, la care se adaugă mamografia dacă avem vârsta la care se indică efectuarea acestei investigații. Bineînțeles, examenul clinic care trebuie efectuat cam de 3-4 ori pe an, în cadrul controalelor de rutină, iar la toate aceste investigații adăugăm analizele de sânge și dozarea, ca să zic așa, markerului tumoral. Investigațiile complexe de tipul CT și scintigrafia osoasă nu sunt recomandate în monitorizarea cazurilor incipiente, adică nu sunt recomandate a fi efectuate de rutină la 3 luni sau la 6 luni. Ghidurile chiar recomandă efectuarea acestor investigații doar dacă pacienta este simptomatică într-un fel sau altul.
La polul opus, în schimb, sunt pacientele diagnosticate în stadiu metastatic, care efectuează un tratament sistemic continuu și care au nevoie de evaluare imagistică periodică tocmai pentru a vedea răspunsul la tratamentul aplicat și pentru a surprinde din timp o eventuală progresie a bolii, moment în care medicul oncolog practic trebuie să acționeze prin schimbarea tratamentului, astfel ca aceste paciente sunt monitorizate prin computer tomograf cam la 3-6 luni. Coroborat cu analizele de sânge și cu valoarea markerilor tumorali, scintigrafia osoasă este din nou o investigație care ne ajută și care vine în completarea CT-ului și aceasta nu trebuie efectuată mai des de un an de zile, ca să zic așa. Și, bineînțeles, în situații particulare putem efectua și PET-CT.

- Dr Gheorghe Peltecu
La sfârșitul unei consultații, când pacientei i-ai explicat toată odiseea acestor investigații și tratamente și i-ai transmis un mesaj medical clar, într-un limbaj pe care să îl înțeleagă, dar și un mesaj emoțional, care crezi că contează cel mai mult la despărțirea față de pacientă din această consultație? Mesajul științific, mesajul emoțional sau amândouă?

- Dr Andreea Crăciunescu
Amândouă, însă cred că partea emoțională are un impact mai mare asupra acestor paciente, deoarece vin cu teama și necunoașterea de a ceea ce va urma. Iar scopul nostru nu este numai de a găsi cea mai bună soluție și de a trata pacienta. Scopul nostru este și de a-i oferi confortul necesar pentru a putea duce tratamentul mai departe. Și atunci consider că mesajul emoțional este unul foarte important pentru a liniști pacienta și pentru a simți că este atât tratată cum trebuie, dar și faptul că se află pe drumul cel bun și că vom încerca să depășim obstacolele întâmpinate împreună.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult și apreciez atât prezența ta astăzi, dar și a specialității pe care o reprezinți, pentru că oncologia medicală reprezintă un mare punct în tratamentul cancerului de sân, care a crescut șansele de vindecare și șansele de supraviețuire cât mai îndelungate ale pacientelor, poate mai mult decât celelalte specialități implicate. Mulțumesc și sper să ne revedem și la întâlniri viitoare.

- Dr Andreea Crăciunescu
Mulțumesc frumos pentru invitație. Mi-a făcut plăcere să vin aici în studio și să avem o discuție ca între prieteni.