Ep.7 - Vaccinarea Anti-HPV – Pasul spre Eradicarea Cancerului de Col Uterin, cu Dr. Dan Corneliu Jinga

 - Dr Dan Jinga
Incidența cancerului de col uterin este mai mare spre centrul și estul Europei, astfel încât țări din estul Europei, incluzând aici Rusia, Ucraina, Bulgaria, România, au incidențe foarte mari în Europa, atât ca incidență, cât și ca mortalitate. Că acest cancer poate fi prevenit, poate fi prevenit eficient. Din nefericire, în 2008 sau din fericire, România fusese selectată să facă parte din grupul acestor trei țări pilot. Dar, după cum știți, există o rezistență la vaccinare care nu este specifică României exclusiv, ci țărilor latine, ca să spun așa. Și în Franța există aceeași rezistență la vaccinare și în Italia și, din păcate, programul care trebuia în 2008 să înceapă și în România s-a blocat și nu a început și astfel încât România se află unde se află ca incidență și mortalitate. Dar Australia și Austria vor raporta cancer de col uterin numai la imigranți, nu la populația născută acolo. Și asta e o dovadă clară a ceea ce spuneați.

- Dr Gh Peltecu
Diferența este că în Australia, ca și în Anglia, ca și în Suedia, ca și în Austria, vaccinarea se face în școală. Ceea ce nu se întâmplă în România, unde vaccinarea se face prin intermediul medicului de familie, care nu are același impact și nu aceeași implicare.

- Dr Dan Jinga
Nimic nu este sută la sută în medicină, așa încât protejarea în continuare în calea infecțiilor cu transmitere sexuală nu trebuie să fie abandonată la adăpostul "eu m-am vaccinat". Poate că acesta este un lucru extrem de important de spus oamenilor.

- Dr Gh Peltecu
Bună ziua! Vă invităm din nou să participați la un nou episod al podcastului nostru "Stimă, nu stigmă", în care am plăcerea să îl invit să ne fie partener pe domnul doctor Dan Corneliu Jinga, medic primar oncologie medicală, doctor în medicină, un lider de opinie în acest domeniu. Suntem bucuroși să te avem Dan alături de noi și suntem și onorați în același timp.

- Dr Dan Jinga
Mulțumesc, domnule profesor, pentru onoranta invitație de a fi alături de dumneavoastră și de ascultătorii dumneavoastră. Bănuiesc că sunt extrem de mulți și abia aștept să să începem discuțiile. Mulțumesc.

- Dr Gh Peltecu
Este un podcast cu scop educativ și ăsta cred că trebuie să fie un o preocupare pentru toți medicii și partea de educație a meseriei noastre. În episodul de astăzi aș vrea să discutăm despre cauze și factori de risc ai cancerelor genitale. Și voi începe cu prima întrebare: cât de frecvent este cancerul colului uterin?

- Dr Dan Jinga
Cancerul colului uterin este, să spunem așa, la nivel global, la nivel mondial, cam al patrulea cancer ca importanță. Ca număr sunt peste 600.000 de cazuri în fiecare an nou diagnosticate. Din nefericire, jumătate dintre ei decedează. Sigur, avem cam 600 000 de cazuri noi și aproximativ 300.000 de decese anual. Acum, acest cancer nu este uniform repartizat, în sensul că el este strâns corelat cu prevalența infecției cu virusul HPV. După cum știm cu toții, și cele mai afectate sunt cu siguranță zonele cu dezvoltare socio-economică mai redusă. Și aici intră Africa ca și continent, Asia împreună cu țările latino-americane. Toate la un loc reprezintă constituie 90 la sută din incidența cancerului de col uterin. Dacă ne raportăm însă la populația feminină tânără, este prima cauză de cancer ginecologic, este extrem de sever la populația sub 50 de ani. În Europa, deși la nivel mondial, procentual vorbind, Europa nu ar reprezenta o problemă, toate cazurile reprezintă cam 10%, și aici repartiția este neuniformă. Prevalența infecției cu HPV și, în consecință, incidența cancerului de col uterin este mai mare spre centrul și estul Europei, astfel încât țări din estul Europei, incluzând aici Rusia, Ucraina, Bulgaria, România au incidențe foarte mari.

- Dr Dan Jinga
Iar dacă ne raportăm la incidența, și aici mă refeream inițial la numărul total de cazuri, dar dacă ne referim la numărul de persoane afectate la suta de mii de locuitori, din păcate, România conduce în Europa atât ca incidență, cât și ca mortalitate. Nu număr de cazuri absolute, pentru că populația României nu se poate compara cu cea a Rusiei sau a Poloniei, de exemplu, dar pe suta de mii de locuitori clar ținem afișul, ca să zic așa. Și ne urmează îndeaproape Moldova. Ne urmează Bulgaria. Adică, practic este o problemă a regiunii, dacă vrem să spunem așa.

- Dr Gh Peltecu
Mulțumesc foarte mult și aș vrea să te completez cu ideea că diferența dintre țările cu o medicină avansată, țările din vestul Europei și din America de Nord și țările din sud-estul Europei, Africa și chiar Asia de Sud-Est este datorată programelor de screening și a eficienței acestora. Pentru că, dacă România, așa cum bine ai menționat, este pe locul 3 sau 4, ca și cancere ginecologice, ca și cancere la femeie, în Europa reprezintă un număr infim sau un procent infim, lucru datorat, pe de-o parte depistării prin screening și a vaccinării.

- Dr Dan Jinga
Așa este. Și, de exemplu, cea mai mică incidență Incidența există în Australia și nu întâmplător. Australia și Austria au fost în anul 2008 desemnate de OMS de Organizația Mondială a Sănătății ca centre pilot pentru vaccinarea anti-HPV. La zece ani distanță, în 2018, comunicatele de presă din ambele țări, Austria și Australia, arătau că nicio persoană care s-a născut în aceste țări sau aproape nicio persoană născută în jurul anilor 2000 nu va mai face cancer de col uterin. Ceea ce a fost pentru prima dată o dovadă clinică epidemiologică că acest cancer poate fi prevenit, poate fi prevenit eficient. Din nefericire, în 2008 sau din fericire, România fusese selectată să facă parte din grupul acestor trei țări pilot. Dar, după cum știți, există o rezistență la vaccinare care nu este specifică României exclusiv, ci țărilor latine, ca să spun așa. Și în Franța există aceeași rezistență la vaccinare și în Italia și, din păcate, programul care trebuia în 2008 să înceapă și în România s-a blocat și nu a început și astfel încât România se află unde se află ca incidență și mortalitate.

- Dr Dan Jinga
Dar Australia și Austria vor raporta cancer de col uterin numai la imigranți, nu la populația născută acolo. Și asta e o dovadă clară a ceea ce spuneați.

- Dr Gh Peltecu
Diferența este că în Australia, ca și în Anglia, ca și în Suedia, ca și în Austria, vaccinarea se face în școală. Ceea ce nu se întâmplă în România, unde vaccinarea se face prin intermediul medicului de familie, care nu are același impact și nu aceeași implicare. Voi trece la a doua întrebare: care este legătura dintre infecția HPV și alți factori de risc asociați apariției cancerului colului uterin?

- Dr Dan Jinga

De când se studiază această problemă și am identificat subtipuri patogene pentru cancerul de col uterin, că nu toate tulpinile de HPV vor conduce la cancer de col uterin, s-a văzut că anumite tulpini de HPV se asociază cu alte patologii ginecologice și, în momentul de față, cel puțin ce se află la nivel european, vaccinul cu nouă tulpini, țintește acest vaccin, ci țintește atât virusurile, tulpinile patogene, cât și cele non patogene pentru cancer vorbesc aici. Sigur că infecția HPV este frecvent asociată cu alte boli cu transmitere sexuală. Doi la mână, se asociază frecvent cu infecția cu virusul HIV, cu imunodeficiență umană și cu SIDA. Cumva se asociază cu comportamentul, dacă vreți, personal din viața de zi cu zi. Și de aici poate că de multe ori pe nedrept cancerul de col uterin este privit ca o stigmă, ceea ce este greșit. Să nu uităm că purtători sunt și bărbații. Nu întâmplător, în momentul de față, vaccinarea anti-HPV se face la ambele sexe, nu se face numai la femei. Un lucru foarte important apropo de lupta împotriva acestui cancer.

- Dr Dan Jinga
Scăderea incidenței, lucru care ne privește pe absolut toți deopotrivă. Un alt element foarte important în prevenție este screeningul. Screeningul inițial, cum știm cu toții, s-a făcut prin acel test PAP. Acel test PAP foarte bun pe mai bine de 30-40 de ani, are totuși momente în care scapă anumite cancere, ca să spun așa. Și în ultima vreme, știm foarte bine, s-a introdus în screening și această evidențiere a ADN-ului virusului HPV. Împreună, șansa de a identifica un cancer de col uterin prin screening a crescut semnificativ. Când vorbim de screening, vorbim de persoane asimptomatice. Deci ăsta este un lucru foarte, foarte important. Mai sunt și alți factori care se asociază, însă se pare că virusul HPV este responsabil de peste 99% din cancerele de col uterin. Până la urmă, aici este dușmanul. L-am identificat, ceea ce în cancere este destul de greu să identifici un dușman sau un sumum de factori. Și mai mult, e și mai greu să găsești o terapie sau de prevenție sau de tratament eficientă.

- Dr Gh Peltecu
Aș vrea să fac o mică completare referitor la infecția HPV la bărbați. Bărbații nu sunt numai purtători, așa cum se consideră de marea majoritate a populației, ci ei, la rândul lor, sunt expuși cancerului de penis. Cauza principală a cancerului de penis la bărbați este infecția HPV. Se consideră că unul din cinci bărbați este purtător HPV. În legătură cu schimbarea testării din Papanicolau în testare sau genotipare HPV, aceasta este o schimbare esențială care a crescut eficiența depistării riscului de leziuni precanceroase. Pentru că în premenopauză și în menopauză sensibilitatea testării Papanicolau este scăzută, ceea ce face ca multe leziuni precanceroase să fie ratate. Aș vrea să trecem la următoarea întrebare, și anume dacă poate fi prevenit cancerul colului uterin.

- Dr Dan Jinga
Sigur că poate fi prevenit și exact ce discutasem mai devreme. Australia, modelul australian și modelul austriac au dovedit foarte clar că atunci când avem o vaccinare anti-HPV de masă la populația cu indicație, în momentul de față, populația feminină între 9 și 45 de ani, cea masculină între 9 și 26 de ani, sigur că pot fi făcute și excepții, da, avem șansa să prevenim. Un singur lucru poate ce mi s-a părut foarte interesant să precizăm este că eficacitatea acestui vaccin, deși foarte mare, nu este de 100%. Nimic nu este sută la sută în medicină, așa încât protejarea în continuare în calea infecțiilor cu transmitere sexuală nu trebuie să fie abandonată la adăpostul "eu m-am vaccinat". Poate că acesta este un lucru extrem de important de spus oamenilor în general. S-ar putea să nu ai o vaccinare eficientă anti-HPV. S-ar putea să fii tu acea persoană și atunci poate că e bine să te gândești și la restul factorilor, nu numai la HPV.

- Dr Gh Peltecu
Este foarte adevărat tot ce ai spus. Aș vrea să completez că screening-ul trebuie să continue și după vaccinare. Adică o femeie care a fost vaccinată, o adolescentă ideal va trebui să urmeze același proces de screening. În momentul de față se fac studii care să arate dacă e posibilă schimbată politica de screening, în sensul să nu se mai testeze o dată la trei ani, ci la intervale mai mari. Nu sunt date suficiente. Legat de ultimele informații date de CDC Center for Disease Control recomandările ideale pentru vaccinarea anti-HPV sunt: băieți și fete între 11 și 14 ani, două doze, peste 15 ani trei doze. Se recomandă vaccinarea până la 26 de ani, băieți și fete, pentru că se consideră că atunci când au început viața sexuală la această vârstă, probabil nu au avut foarte mulți parteneri. Și vaccinarea are încă o eficiență semnificativă între 27 și 45 de ani CDC recomandă ca vaccinarea să se facă în urma unei discuții cu un medic infecționist, dar mai ales ginecolog, care să sfătuiască femeile să se vaccineze dacă sunt într-una din următoarele situații:

- Dr Gh Peltecu
Dacă sunt într-o legătură stabilă de cuplu, beneficiul vaccinării nu este semnificativ. Dacă sunt femei care au posibil mai mulți parteneri sexuali atunci vaccinarea este recomandată. Deci, vaccinarea este cheia sigură nu numai de prevenție, dar și de dispariție a infecției HPV, care generează și alte cancere: cancerul vaginal, cancerul vulvar și la băieți și la fete, cancerul oro-faringian și anal. Vă mulțumesc pentru răspuns și să trecem la următoarea întrebare. Cât de frecvent este cancerul de endometru?

Pentru că aș vrea să facem distincția pentru ascultătorii sau ascultătoarele noastre, că la nivelul uterului se găsesc două tipuri semnificative de cancere: cancerul colului uterin și cancerul corpului uterin sau al endometrului. Primul este mai ales întâlnit la femeile premenopauzale, celălalt de-al doilea este la femeile în menopauză, dar nu numai. Te-aș ruga dacă poți să comentezi.

- Dr Dan Jinga
Este exact cum ați spus. Dacă la cancerul de col uterin ne îndreptăm mai mult spre populația tânără. Cancerul endometrial este specific femeilor în postmenopauză. Și aici aceste femei vin în asociere cu alte afecțiuni. Noi le numim comorbidități. Există chiar posibilitatea ca acest cancer să facă parte dintr-un sindrom mai larg de cancere multiple și mă refer aici la sindromul Lynch, care se referă mai ales la cancerul colonic ereditar non polipozic, care în mod frecvent asociază și cancere de endometru. De frecvent este și el frecvent. Sunt peste 400.000 de cazuri noi, numai că populația afectată este în general populația țărilor cu nivel socio-economic crescut. Total invers față de cancerul de col uterin. Și aici 90 la sută din cazuri le vom găsi în Nord- America, în Europa de Vest. Le vom găsi și în Asia, dar în zonele cu nivel socio-economic crescut, mai ales ținând cont că hipertensiunea, diabetul, boli care se asociază cu cancerul endometrial, sunt frecvent întâlnite, obezitatea, frecvent întâlnite la această categorie de populație. Sigur că mortalitatea este ceva mai mică raportat la incidență față de cancerul de col uterin, dar constituie o problemă majoră în Europa de Vest și Nord America.

- Dr Dan Jinga
În ce privește România, aici este o situație interesantă. Dacă la cancerul de col uterin noi mergem pe calea țărilor în curs de dezvoltare, la endometru am preluat modelul vestic pentru că avem obezitate, hipertensiune, avem cancer de colon frecvent și așa mai departe, astfel încât endometru urmărește Europa de Vest. România și aici ține afișul, sigur, nu pe primul loc, dar tot în primele 5-6 țări din Europa. Sigur, pe primele locuri aici se află Germania, se află Franța, se află Italia. Rusia în continuare ține primul loc, ca să spun așa, și Ucraina. Din punctul meu de vedere, este un cancer de luat în seamă, mai ales prin lipsa simptomelor de multe ori sau atunci când el apare la persoana în perimenopauză, când menopauza nu s-a instalat încă, creează confuzii, pentru că de multe ori pacienta crede că așa e normal la instalarea menopauzei. Iarăși un lucru foarte interesant la cancerul de endometru, că el se poate asocia cu acțiunile noastre medicale iatrogen. Și anume este vorba de cancerul mamar, care de multe ori este tratat mai ales la femeile de 40-45 de ani, cu tamoxifen.

- Dr Dan Jinga
Ori cancerul de endometru începe să apară cam la 5-10 ani după tratamentul cancerului de sân și toate aceste lucruri trebuie luate în calcul. Cumva este altă populație decât cea întâlnită la cancerul de col uterin, dar foarte important și în această situație, mai ales în arealul în care trăim, dacă ne raportăm la Europa Centrală și de Est.

- Dr Gh Peltecu
Excelent răspuns. Și aș vrea să accentuez doar faptul că este o boală a civilizației, a condițiilor bune de viață. Dacă obezitatea poate fi considerată un apanaj al condițiilor bune de viață și că sângerările în perimenopauză creează confuzii care fac ca femeile să se prezinte cu întârziere la medic. În ultimul timp calitatea vieții unei femei în menopauză este o preocupare intensă nu numai pentru femeile care suferă această transformare, dar și pentru corpul medical. În urmă cu mai mulți ani, s-a desfășurat un studiu amplu care s-a intitulat One Million Women, care s-a adresat efectului potențial al hormono- substituției menopauzale și s-a descoperit că există un risc crescut de cancer de sân în urma tratamentului de substituție menopauzal. Ce părere aveți? Cum ați comenta această asociere?

- Dr Dan Jinga
Această asociere este clar dovedită, după cum spuneți, în urma acestor studii, dar sigur că terapia de substituție hormonală face parte din viața țărilor civilizate, fie că vorbim de femei care intră la menopauză natural, fie că vorbim de femei care ajung la menopauză ca urmare a unui tratament anterior pentru cancer, terapia de substituție trebuie să facă parte din viața noastră personală și din viața noastră profesională, ca să spun așa. Sigur că expunerea la estrogeni este strict corelată cu riscul de cancer de endometru. Și aici avem studii mai vechi, de acum 30-40 de ani, care arătau că numărul de cicluri menstruale s-ar putea corela cu incidența cancerului de endometru. Numărul total pe parcursul unei vieți. Durata cât este întâlnită. Bun, aici trebuie permanent să echilibrăm lucrurile și sigur că rolul endocrinologilor, ginecologilor este mai mare decât al oncologilor. Noi ne confruntăm cu cancerul în sine, dar terapia de substituție nu o face oncologul. Din acest punct de vedere, cred că dacă informăm pacienta în mod corect și urmărim atât prin examenul ginecologic, dar și prin cel mamar, putem să identificăm eventualele cancere apărute în cursul terapiei de substituție hormonală precoce și să sperăm la vindecarea lor.

- Dr Dan Jinga
Poate cel mai dureros este să faci o terapie de substituție hormonală fără să consulți un doctor și să te trezești cu un cancer de sân în stadiul 3 sau 4. Aici este într-adevăr dureros, dar altfel nu. Populația trebuie să înțeleagă că această discuție legată de terapia de substituție hormonală după o anumită vârstă sau în cazul în care ai suferit o intervenție anterioară mai repede, face parte din viața de zi cu zi și trebuie să discute cu ginecologul. Pentru că impactul impactul menopauzei asupra oaselor, asupra vaselor de sânge, asupra cordului este uriaș. Speranța noastră de viață la nivel european și nord- american e de peste 80 de ani. În acest context, dacă nu ținem cont, vom ajunge la 90 de ani, dar cu oasele fracturate vom ajunge cu nenumărate stenturi, adică cu o calitate a vieții net diminuată. Deci substituția trebuie să existe, dar în același timp trebuie să existe și supravegherea atentă a pacientului din perspectiva unui alt cancer.

- Dr Gh Peltecu
Acesta este și opinia mea ca ginecolog. Faptul că speranța de viață a bărbaților și a femeilor a crescut foarte mult face ca din ce în ce mai multe femei să sufere de aceste simptome menopauzale, care uneori le afectează profund calitatea vieții. Dacă la început, după acest studiu, impactul a fost mare și s-a negat hormono-substituția, care într-adevăr ca terapie și ca medicație pe piață a căzut complet, studii ulterioare au arătat că terapia nu trebuie negată. Terapia are beneficii, dar trebuie administrată sau recomandată într-un mod foarte judicios, respectând niște protocoale care investighează în primul rând organele care pot fi vulnerabile. Sânul este primul dintre ele, așa încât o femeie care într-adevăr are criterii de a face un tratament de substituție, atât prin suferința fizică pe care o are zi de zi, trebuie să fie investigată printr-o mamografie. Și, de asemenea, trebuie să fie investigată printr-o ecografie care să arate starea endometrului. Dacă celelalte condiții medicale, absența unor posibilități de a face complicații tromboembolice, care sunt asociate terapiei de substituție hormonală, nu există, terapia de substituție hormonală poate fi recomandată pe baze medicale și va trebui supravegheată cu atenție.

- Dr Gh Peltecu
Mă bucur că mi-ați dat un răspuns pozitiv din punct de vedere al oncologului la acest subiect.

- Dr Dan Jinga
Mulțumesc frumos!

- Dr Gh Peltecu
Îți mulțumesc, Dan, pentru prezența la acest episod al podcastului nostru "Stimă, nu stigmă", și sper să ne reîntâlnim în viitor și să avem discuții care să fie benefice femeilor. Îți mulțumesc!

- Dr Dan Jinga
Și eu vă mulțumesc, domnule profesor.