S2_Ep.2 - Sănătatea feminină: ce trebuie să știm despre cancerele ginecologice? cu Dr. Dan Jinga

Dr Gheorghe Peltecu
Ecografia transvaginală la o femeie menopauză ar trebui să fie un standard de evaluare.

Dr Dan Jinga
Un cancer ovarian este periculos și în stadiile 1 și 2.

Dr Gheorghe Peltecu
Cancerul de ovar, până în momentul de față nu s-a putut stabili un program eficient de screening.

Dr Dan Jinga
N-am definit eu supraviețuirea, dar mi-a plăcut foarte mult acest termen și am în față Ghidul european al Societății de Oncologie Medicală Esmo. Ideea că pacientul supraviețuitor de cancer din Europa trebuie să aibă o informație comună, indiferent că trăiește în România, Grecia sau Marea Britanie, viața personală care trebuie să existe și după cancer.

Dr Gheorghe Peltecu
După etapa a supraviețui, urmează etapa a trăi. Bună ziua, Vă invit să participați la un nou episod al podcastului nostru Stimă, nu stigmă, care se va adresa astăzi tratamentului sistemic al cancerelor genitale. Am plăcerea să îl am ca invitat pe domnul doctor Dan Corneliu Jinga, care este medic primar oncologie medicală, doctor în medicină și un lider de opinie în acest domeniu. Bună ziua Dan, și mulțumesc că ai acceptat invitația noastră.

Dr Dan Jinga
Mulțumesc! Bună ziua, domnule profesor!

Dr Gheorghe Peltecu
Aș vrea să începem discuțiile noastre cu simptomatologia cancerului de endometru, al cancerului de col uterin, făcând precizarea pentru ascultătoarele noastre că se disting la nivelul uterului două tipuri de cancer al colului uterin, care este mai întâlnit la femeile în premenopauză și unul al corpului uterin sau al endometrului, întâlnit predominant în menopauză, dar nu exclusiv. Deci, care este simptomatologia cancerului de endometru sau al corpului uterin?

Dr Dan Jinga
În principal, simptomatologia cancerului de endometru vine din sângerare, sângerarea care în postmenopauză este cumva mai simplă, nu e normală să apară la o femeie care cunoaște și știe clar status-ul menopauzal. E mult mai complicat este atunci când aceste sângerări haotice apar la femeia în peri menopauză, înaintea instalării menopauzei. Acolo ar fi să zic vârsta la care apar aceste cancere și mult mai înșelător pentru pacientă, pentru pacienta în sine, dar chiar și pentru corpul medical, este faptul că acest cancer uneori poate fi asimptomatic sau, în cazul în care este foarte avansat, el poate să vină cu simptomatologie digestivă sau urinară din cauza formațiunii tumorale care comprimă aparatul urinar sau, respectiv, colonul și din acest motiv, de multe ori, pacienții se îndreaptă către servicii de urologie sau către servicii de gastroenterologie. Și în realitate, avem în spate un cancer de corp uterin. Rareori se poate palpa tumora, fie că a fost neglijată, paciente care nu s-au prezentat poate la un control niciodată în ultimii 10 ani sau beneficiază de un subtip mai rar de cancer endometrial.

Dr Dan Jinga
Un subtip agresiv, cum ar fi formele cu celule clare sau sarcoamele uterine, pentru că și acestea, deși rare, sunt o realitate oncologică. Deci tabloul e divers. Poate fi ginecologic, poate fi urinar, poate să fie gastroenterologic. Oricum, este o senzație de disconfort. În perioada actuală, când acest cancer știm că se asociază cu obezitatea, diabetul, hipertensiunea, nu ne mai așteptăm să găsim un pacient emaciat cu scădere ponderală. În momentul în care pacientul cu cancer endometrial a avut o scădere de zece kilograme, cancerul e foarte avansat în acel moment.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult pentru răspuns. Aș mai adăuga și câteva elemente din punctul de vedere al unui ginecolog. Sunt situații în care o pacientă este complet asimptomatică, dar la controlul anual ginecologic o ecografie transvaginală este salutară, pentru că ea poate sesiza o îngroșare a endometrului, care să fie expresia unei leziuni incipiente, care să fie un cancer de endometru. Deci, ecografia transvaginală la o femeie menopauză ar trebui să fie un standard de evaluare. Și faptul că sunt anumite afecțiuni care, o dată diagnosticate afecțiuni ginecologice, ridică suspiciunea dezvoltării în viitor a unor cancere de endometru, cum ar fi cancerul de sân, care crește incidența cancerului de endometru sau chiar asocierea între un cancer de colon și cancerul de endometru. Trecem la a doua întrebare: care este sau care sunt factorii de risc pentru cancerul ovarian? Cancerul ovarian este o afecțiune redutabilă și este bine ca ea să fie depistată cât mai precoce. Deși acest lucru în viața reală nu se întâmplă.

Dr Dan Jinga
Așa, este. Cancerul de ovar este mai rar decât celelalte două cancere, dar de departe este cel mai grav dintre ele. Cu siguranță și pentru faptul că peste 80, 70, 80% sunt forme din punct de vedere histologic slab diferențiate, cu agresivitate foarte mare, astfel încât un cancer ovarian este periculos și în stadiile 1 și 2. Factorii de risc sunt nenumărați. Legat în primul rând de viața, dacă vreți, endocrină a pacientei, numărul de cicluri menstruale pe parcursul unei vieți se poate corela cu incidența. Acestea sunt studii vechi, în sensul că menarha precoce sau menopauza tardivă, care până la urmă se corelează cu numărul total de cicluri menstruale pe parcursul unei vieți, se corelează cu cancerul de ovar. Însă, în momentul de față, specialiștii nu mai sunt preocupați neapărat de aceste aspecte, care sigur sunt interesante în momentul în care faci o anamneză a pacientului. La început, anamneza, să spunem așa, reproductivă. Mult mai interesant pentru cancerul de ovar este componenta genetică. Cunoaștem din ce în ce mai multe despre acest lucru.

Dr Dan Jinga
Genele BRCA1-2, care leagă cumva, dacă vreți genetic, cancerul de ovar și cancerul de sân deja au o istorie de peste 15 ani. Șansa unei femei cu o mutație BRCA 1 sau BRCA 2 identificată de a face cancer de ovar poate să meargă până la 50 la sută. Deci este foarte mare. Acum ține foarte mult și de istoricul familial, de rudele de mamă, de soră, de bunică care mai au aceste cancere. Dar să știți că în ultima vreme, în oncologie și în genetică am observat ceva extrem de interesant: cancerul de ovar și cel de sân nu se mai asociază exclusiv cu mutațiile BRCA1 - 2 în calea de reparare a deficitelor ADN-ului, calea omoloagă sunt mai multe gene și din ce în ce mai mult, mai multe sunt identificate. BRCA 1-2 sunt cele mai importante gene din această cale, dar nu sunt singurele. În ultima vreme am început să identificăm gena ATM Palm 2 Rad 51 Rad 52, care au o patogenitate uriașă. În momentul de față chiar se pune întrebarea dacă în fața acestor variante ar trebui să ne comportăm la fel ca în fața mutațiilor BRCA1 BRCA 2.

Dr Dan Jinga
Deci, în momentul de față, dacă vreți ca oncolog, în momentul în care am în față un pacient cu cancer de ovar, Mă gândesc în primul rând la istoricul familial și la aceste mutații. BRCA 1-2 Aproape că nu există pacientă cu cancer de ovar care să fie exclusă de la această testare la sân, de exemplu, testarea nu se face pentru toate pacientele cu cancer de sân. Există niște criterii foarte clare, dar la ovar în momentul de față este, dacă vreți, parte din diagnosticul general al cancerului de ovar. Și am să revin un pic mai târziu și o să vedeți că și din punct de vedere terapeutic este foarte important să cunoaștem de la început statusul BRCA 1 - 2.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult. Îmi permit să completez și eu răspunsul tău cu câteva puncte. În primul rând, dacă la celelalte cancere cancerul de col uterin, de exemplu, există un screening care este extrem de eficient, probabil cel mai eficient, în cancerul de ovar, până în momentul de față nu s-a putut stabili un program eficient de screening, aceasta însemnând un cost beneficiu față de depistare și tratament și de aceea pacientele trebuie informate că nu se poate face un screening de ovar. Nu există în toată lumea așa ceva. În schimb, o veste bună pentru femei este că există, cu baze medicale solide scrise, o prevenția cancerului de ovar, care se face prin administrarea de pilule anticoncepționale. Este un studiu care face deja, a constituit o bază a studiilor medicale și care arată că administrarea cel puțin cinci ani a pilulelor anticoncepționale scade riscul de apariție a cancerului de ovar în viață, prin faptul că anticoncepționalele blochează ovulația. Un alt factor important, tot pentru a ajuta depistarea și o recomandare a Societăților de profil este ca o femeie care are simptome pseudo digestive, care durează mai mult de o lună și care nu se remit la medicația simptomatică.

Dr Gheorghe Peltecu
Mă refer la inapetență, grețuri, vărsături, balonare, să consulte imediat un medic, iar dacă medicul generalist este suficient de inspirat, poate să o trimită și la un ginecolog pentru un consult ginecologic și o ecografie transvaginală. Mulțumesc. Trecem la a doua întrebare: care sunt opțiunile terapeutice pentru cancerul de ovar? Punctul de vedere al oncologul medical?

Dr Dan Jinga
Sigur, opțiunile în momentul de față sunt strict legate de intervențiile chirurgicale și de tratamentul sistemic. Este cunoscut că, respectiv, cancerul de ovar beneficiază foarte rar de cea de a treia metodă oncologică, și anume radioterapia. Sunt situații absolut particulare. Dacă despre intervenția chirurgicală sunt sigur că ați mai discutat și s-a mai vorbit, tehnica de intervenție chirurgicală clar s-a rafinat în ultimii 10, 15, 20 de ani. Tratamentul sistemic multă vreme, aproape treizeci de ani, rămăsese, dacă vreți, să spun, același. Era doar o simplă combinație între o sare de platină și un taxan. Asta pe de o parte, pentru că această combinație era extrem de eficientă pentru oncolog, cancerul de ovar este un cancer care răspunde ușor la chimioterapie, cel puțin în primele faze. Și din păcate însă, este un continuum. El va reveni cu siguranță mai devreme sau mai târziu și atunci în permanență, tu trebuie să ai un arsenal terapeutic diversificat și să fii pregătit pentru revenire. Însă în ultimii ani au apărut niște progrese importante. Mai întâi s-a adiționat la chimioterapie terapia antivasculară. Este un medicament special care țintește vascularizația tumorii și nu celula în sine. Acest medicament s-a așezat foarte frumos alături de chimioterapia clasică și a îmbunătățit rezultatele de supraviețuire, evident. Iar mai nou, odată ce am început să înțelegem mai bine acea cale omoloagă de reparare a leziunilor ADN-ului și, în consecință, mutațiile la nivelul genelor BRCA1, BRCA 2, au apărut și medicamentele. Ele în momentul de față, așa se și numesc inhibitori ai enzimei de reparare a acestor leziuni ale ADN-ului. Noi le spunem parpinhibitor. Sunt în momentul de față deja trei generații. Și dacă prima generație, Olaparib, care se găsește și în țara noastră se folosește exclusiv la cei cu mutații BRCA sau cu deficiențe pe calea omoloagă, generațiile mai noi vor veni și vin deja pentru toate cancerele ovariene, ceea ce este foarte interesant și le folosim atât terapeutic în formele avansate de boală, dar le folosim și ca terapie de menținere sau consolidare, acolo unde am obținut remisia aproape completă sau chiar completă a cancerului, cu terapiile citostatice și anti vasculare cunoscute. Deci, iată că, știind așa cum anticipam din prima întrebare, știind statusul BRCA 1 - 2 de la început, tu îți poți face ca oncolog, un plan foarte clar cum să folosești în mod judicios aceste medicamente.

Dr Dan Jinga
Este un cancer unde cu siguranță, datorită gravității lui, datorită procentului mare al celor care își pierd viața mai devreme sau mai târziu din acest cancer, cu siguranță vom asista la îmbunătățiri ale acestor terapii pe măsură ce trece timpul. Deja sunt primele semne.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult și te rog să îmi permiți să spun și punctul de vedere al chirurgului ginecolog oncolog .Cancerul de ovar, deși este mult mai rar decît cancerul colului uterin și cancerul de endometru, dă o mortalitate care depășește mortalitatea însumată a cancerului de col și a cancerului de endometru. Și aceasta datorită faptului că depistarea se face adesea tardiv. În două treimi din cazuri cancerele de ovar sunt depistate în stadii avansate, stadiul 3 și stadiul 4, ceea ce creează probleme dificile de tehnică chirurgicală și de tratamente sistemice de asemenea, de mare anvergură. Din punct de vedere chirurgical și din punctul de vedere al oncologului medical, tratamentul chirurgical reprezintă baza terapiei, dar el trebuie nuanțat în funcție de stadiul bolii și diagnosticul stadial este extrem de important și presupune o colaborare foarte apropiată între imagistic și între clinician, între clinicieni. Dacă se consideră că este un stadiu avansat, acest lucru poate fi probat cel mai bine printr-o laparoscopie diagnostică, înaintea începerii oricărui gest terapeutic. Dacă se consideră că este un stadiu avansat, în care chirurgia nu poate extirpa în totalitate tumora și metastazele ei intraabdominale, pentru că cancerul de ovar este un cancer al întregului abdomen, atunci se poate începe cu chimioterapie neoadjuvantă, care să scadă extinderea bolii și să permită chirurgului un tratament cât mai eficient de extirpare în totalitate.

Dr Gheorghe Peltecu
Dacă este în stadiu incipient, care este rezecabil chirurgical se poate începe cu chirurgia ca primă intenție și ulterior consolidată de tratamentele sistemice, tratamentul citostatic. Aș vrea să accentuez că terapia sistemică, citostatică și terapia modernă au un avantaj enorm în prelungirea supraviețuirii pacientelor și uneori chiar vindecare.

Dr Dan Jinga
Inclusiv în stadiul IV. Și aceste paciente există și sunt reale. Le avem și le avem sub îngrijirea și sub ochii noștri, ca să spun așa. Este foarte adevărat, absolut tot ce ați spus. Sigur că abordarea neoadjuvantă este o formă mai modernă în cancerul de ovar. Multă vreme s-a considerat că intervenția chirurgicală pe primam este esențială. Mai nou, este exact cum ați spus. Se apreciază în funcție de stadiul bolii, care este prima secvență terapeutică și aceasta poate să fie chimioterapia, urmată de intervenția chirurgicală. Sunt lucruri noi care sunt într-o continuă dezvoltare și e foarte interesant, pentru că toate acestea sunt atrase de, așa cum bine ați punctat, mortalitatea uriașă a acestui cancer și complexitatea problematicii. În cărțile noastre totdeauna spune că începe ca un cancer ginecologic, dar va finaliza ca un cancer digestiv, pentru că simptomatologia la sfârșit este o simptomatologie digestivă extrem de complexă. La fel, și medicamentele noastre vin cu dublu tăiș. Și, într-adevăr, a crescut șansa de supraviețuire fără semne de boală sau chiar supraviețuirii globale, dar cu prețul unor toxicități foarte mari.

Dr Dan Jinga
Și astea trebuie avute în vedere. De exemplu, acești parp inhibitori de care povesteam la 4 5 ani distanță sunt capabili să facă leucemii, deci sindroame, mielom, displazie ce trebuie mânuite cu atenție. Sigur, nu ne speriem. Sigur, trebuie să evaluăm tot, dar echipa pluridisciplinară pentru orice cancer începe să fie din ce în ce mai numeroasă. Sigur că la cancerul ovarian se centrează în jurul chirurgiei și oncologiei medicale, dar nu lipsesc nici celelalte specialități. Plecând de la chirurgia generală digestivă, care cu siguranță, la un moment dat trebuie să ne ajute, până la endocrinologie, gastro, cardiologie și așa mai departe.

Dr Gheorghe Peltecu
Eficiența tratamentelor pe care dumneavoastră le aplicați, tratamente citostatice și tratamentele noi, moderne este atât de mare încât se poate folosi și expresia cancerul boală cronică, pentru că supraviețuirea este foarte mult prelungită cu terapia medicală.

Dr Dan Jinga
Noi, din punct de vedere oncologic, așa concepem toate localizările. Boală cronică. Da.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult. Și să trecem la o altă întrebare care se referă la supraviețuirea în cancer. Deci, o pacientă a fost diagnosticată, tratată chirurgical cu succes, a ieșit din perioada de încheiere a tratamentului medical și va trebui monitorizată. Cum definiți conceptul de supraviețuire în cancer? Cancerele genitale.

Dr Dan Jinga
Pornind de la ceea ce ați menționat mai devreme, cancerul este o boală cronică, practic, vigilența noastră nu ar trebui să scadă niciodată, atât ca pacienți, cât și ca personal medical. Nu numai oncologic. Poate și medicul de familie trebuie sau nu, că poate trebuie să fie inclus în această ecuație. N-am definit eu supraviețuirea, dar mi-a plăcut foarte mult acest termen și am în față Ghidul european al Societății de Oncologie Medicală Esmo, care a făcut ceva foarte interesant. Pe lângă faptul că face un pic ordine în tot ce înseamnă tratamentul tuturor cancerelor, încearcă să furnizeze informații interesante de suport oricărui pacient. Și mai face un lucru, de anul trecut aceste ghiduri au început să fie traduse în aproape toate limbile cu circulație europeană, inclusiv limba română. Mergând de la ideea că pacientul supraviețuitor de cancer din Europa trebuie să aibă o informație comună, indiferent că trăiește în România, Grecia sau Marea Britanie. Și atunci limba ta este cea mai bună, și ca să vă răspund, cred că cel mai bine ar fi să vă citez din ce spune acest ghid.

Dr Dan Jinga
Supraviețuirea este o experiență unică și continuă, diferită pentru fiecare persoană în parte și pentru cei care îi sunt alături. Nu e vorba numai de pacientul cu cancer, ci de toată familia lui. Esențial pentru supraviețuire este să reveniți pe cât posibil la aspectele importante ale vieții de dinaintea diagnosticului de cancer. Nu este cancerul singura problemă a vieții noastre și să găsiți noi modalități de a duce în continuare o viață satisfăcătoare. Acest ghid se referă nu numai la problemele medicale, și anume de urmărire a posibilei recidive, de identificare a posibilei recidive sau metastazelor. Sau de identificare a cancerului secundar. Dar trebuie să urmărim și posibilele toxicități ale medicamentelor. Apropo de ce spuneam mai devreme, la parp inhibitor, un examen hematologic pe o distanță lungă în timp este esențială. Dar apar probleme de cardiotoxicitate. Există un domeniu de cardio oncologie, cardiologi antrenați să urmărească 20 de ani pacientul supraviețuitor cu cancer. Există medicamente care fac toxicitate pulmonară și atunci vine pneumologul care urmărește 20 de ani un pacient oncologic, nu face numai oncologul. Sigur că piatra de hotar rămân ginecologul, oncologul medical și medicul de familie, dar toate celelalte specialități se vor învârti. Însă conceptul de supraviețuire nu cuprinde numai aspectele medicale. Cuprinde aspectele, dacă vreți, psihologice, de suport psihologic pentru pacientul care a trecut prin această experiență și pentru familia acestuia. Doi: cuprinde aspecte economice, pentru că un cancer are un impact economic extrem de important pentru societate, dar și pentru pacientul în sine. Sigur că atunci când trăiești într-o societate de tip social, cum e societatea românească, sau cea franceză sau cea britanică, din punctul ăsta de vedere terapiile sunt acoperite, dar nu sunt acoperite terapiile novatoare și atunci trebuie căutate soluții individuale fiecărui pacient și poate să implice un cost financiar pentru pacientul respectiv. Sistemele de sănătate nu au cum să adopte toate terapiile la momentul descoperirii lor imediat. Și atunci pacienții au dreptul să fie informați și să-și caute și alte variante. Mai sunt și sociale și am să vă spun că nu-s deloc neimportante. Și am în minte cazul unei paciente care, în momentul în care s-a îmbolnăvit de cancer, m-am trezit la clinică cu unul din șefii ei, care mă întreba ce aș vrea să facă pentru mine sau pentru clinica în care lucrez mai ales, ca să am grijă de pacienta lui.

Dr Dan Jinga
I-am spus că clar voi avea grijă de pacienta lui și îmi fac treaba. Și mi-am făcut-o. Și după 3 ani, când pacienta a intrat în starea de supraviețuitor, fiind fără semne de cancer, a concediat-o. Da, deci, pentru că legislația românească permite clar că atâta vreme cât ești sub oblăduirea sistemului de sănătate și atâta vreme cât porți un diagnostic de cancer și ești tratată pentru cancer, nu poate fi concediat nimeni fără consecințe importante pentru persoana respectivă. Dar când a trecut în faza de supraviețuitor, când totul era perfect... A fost extrem de bună lecția pentru mine la momentul respectiv și sigur mai sunt și alte probleme; viața personală care trebuie să existe și după cancer. Nu poate exista, nu se poate face un stop. Am avut un cancer ginecologic și viața sexuală s-a terminat, dar aici sigur trebuie să intervină ginecologii, trebuie să intervină medicii endocrinologi și așa mai departe. Și iarăși o problemă foarte dură este fertilitatea. În momentul în care vorbim de o pacientă foarte tânără, care nu a născut. Știm foarte bine amândoi că avem nenumărate paciente sub 30 de ani, cu diagnostice de cancere ginecologice care au dreptul, unele dintre ele mai și pot să facă acest lucru, să se gândească la o sarcină naturală sau stimulată.

Dr Dan Jinga
Și atunci, cumva, dacă de la bun început, când ai început strategia terapeutică, n-ai avut în vedere și acest aspect, cumva s-ar putea să lipsești persoana respectivă de un element al vieții personale.

Dr Gheorghe Peltecu
Tratamentul e trunchiat.

Dr Dan Jinga
Exact.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult pentru explicații atât de detaliată și de convingătoare. Aș putea să sintetizez în două cuvinte: Pacientele care au fost tratate pentru un cancer genital trebuie să știe că după etapa a supraviețui urmează etapa a trăi, deci să spere, să revină la o viață normală. Mulțumesc foarte mult pentru participare. A fost o reală plăcere și sper să te mai am invitat la emisiunile viitoare.

Dr Dan Jinga
Mulțumesc frumos și eu Și pentru mine a fost exact aceeași plăcere de a ne revedea de fiecare dată, de a discuta cazurile împreună, așa cum am făcut-o de nu vreau să spun câți ani, pentru că acest concept al terapiei tratamentului multidisciplinar nu este doar o vorbă, este o realitate. O realitate, inclusiv în România, și mă bucur că facem parte din această realitate.

Dr Gheorghe Peltecu
Vă mulțumesc foarte mult.