S2_Ep.3 - Cel mai frecvent cancer ginecologic – ce ar trebui să știi, cu Dr. Paul Stanciu

Dr. Paul Stanciu
Cancerul uterin este cel mai frecvent cancer ginecologic în țările dezvoltate. Sunt aproximativ 320.000 de cazuri de cancer de endometru diagnosticate în lume. Orice sângerare neregulată, prelungită, în afara ciclurilor menstruale trebuie investigată. Marea majoritate a femeilor care suferă o intervenție pentru cancerul endometrial minim invazivă pleacă acasă în 24 de ore. Pacientele din

România sunt tratate toate la un loc, fără o individualizare.

Dr. Gheorghe Peltecu

Acceptarea chirurgiei minimal invazive ca fiind metoda de elecție în tratamentul cancerului de endometru.

Dr. Paul Stanciu

Cel mai important, să începem cu începutul, este trainingul în chirurgia oncologică ginecologică.

Aceasta este direcția spre care chirurgia ginecologică românească ar trebui să meargă.

Dr. Gheorghe Peltecu

Bună ziua! Vă invit să participați la un nou episod al podcastului nostru, intitulat Stimă, nu stigmă, care este adresat ginecologiei oncologice. În episodul de astăzi am plăcerea să îl am ca invitat pe domnul dr. Paul Stanciu, chirurg ginecolog oncolog, care are o bogată experiență de chirurgie ginecologică oncologică minim invazivă. Este absolvent al Facultății de Medicină din Timișoara, unde

s-a și specializat în obstetrică-ginecologie și unde a făcut un doctorat, iar ulterior a plecat în Marea Britanie și a urmat un fellowship, întâi în Irlanda și apoi la Londra, unde lucrează și în prezent, dar este prezent și în București, unde facem echipă chirurgicală. Am plăcerea să îl avem în fața noastră pe doctorul Paul Stanciu. Bună ziua, Paul!

Dr. Paul Stanciu

Bună ziua, dom profesor.

Dr. Gheorghe Peltecu

Și îți mulțumesc că participi la acest podcast al nostru, în ideea de a furniza cât mai multe informații despre cancerele ginecologice și mai ales de specificitatea acestei sub-specialități, care este recunoscută în toată lumea și care este pe cale de a se certifica și recunoaște ca sub-specialitate distinctă și în România. Mă bucur că am ocazia să discut live cu un chirurg ginecolog oncolog.

Dr. Paul Stanciu

Mulțumesc frumos pentru invitație! Îmi face mare plăcere să fiu aici, alături de dumneavoastră, în acest demers de a informa publicul larg despre cancerele ginecologice. Și, într-adevăr, îmi face și mai mare plăcere să fac parte din aceeași echipă în tratamentul cancerelor ginecologice din București, alături de dvs.

Dr. Gheorghe Peltecu

Mulțumesc încă o dată. Aș vrea să începem cu o primă întrebare: cât de frecvent este cancerul uterin și dacă poți să faci o distincție între cancerul colului uterin și cancerul corpului sau ale endometrului.

Dr. Paul Stanciu

Cancerul uterin este cel mai frecvent cancer ginecologic în țările dezvoltate. Când vorbim de cancer uterin, de obicei vorbim de cancerul care pleacă din mucoasa uterului, din endometru. De aceea mai poartă și numele de cancer endometrial. Acesta este diferit de cancerul de col, care este următorul segment al uterului și are diagnostic și tratament complet diferit. Sunt aproximativ 320.000 de cazuri de cancer de endometru diagnosticate în lume. Incidența variază în funcție de regiune, dar la nivel global, cancerul de uter este al patrulea cel mai frecvent cancer la femei, după cancerul de sân, pulmonar și cel colorectal. În România, incidența cancerului endometrial este undeva de 10-15 cazuri la 100.000 de femei pe an. Cancerul endometrial este asociat cu lifestyle-ul și cu obezitatea, de aceea incidența este mult mai mare în țările dezvoltate, unde obezitatea este un flagel. Pe de altă parte, activitatea fizică și utilizarea contraceptivelor a fost dovedită în a reduce incidența acestui tip de cancer ginecologic. România urmează trendul țărilor occidentale și, deși în România cancerul de col este încă o problemă epidemiologică majoră, cancerul uterin, cancerul endometrial se plasează din ce în ce mai des sub lumina reflectoarelor.

Dr. Gheorghe Peltecu

Mulțumesc foarte mult. Și în România este tot pe locul 4, așa cum ai spus, după cancerul de sân, colorectal și pulmonar. Sunt anumite simptome care atrag atenția asupra cancerului uterin. Alte simptome mai puțin cunoscute, ar fi bine dacă poți să le dezvolți, pentru ca pacientele să poată înțelege că, pe lângă sângerarea în premenopauză sau menopauză, ar putea să aibă și alte simptome care să le atragă atenția.

Dr. Paul Stanciu

După cum ați spus și dvs. sângerarea, în special în menopauză, este cel mai important simptom și este cel care face cel mai adesea pacientele să vină la medic. Pentru că marea majoritate a cancerelor de endometru, cancerul uterin, endometru apar în menopauză și, deși doar 10% din sângerările în menopauză sunt determinate de cancerul endometrial, orice sângerare este considerată anormală și ar trebui ca pacienta să vină și să se prezinte la medic. Chiar dacă sângerarea este redusă cantitativ sau chiar dacă se oprește după câteva zile, tot necesită investigații de specialitate. Însă nu doar sângerarea este cea care ar trebui să aducă pacientele la medic. Durerea pelvină, secrețiile vaginale anormale și durerile în timpul actului sexual pot fi, de asemenea, semnele unui cancer endometrial și necesită prezența la medic. Investigațiile constau în ecografie pelvină și, cel mai adesea, este nevoie și de o biopsie endometrială. Această biopsie poate fi făcută în cabinet, dar când acest lucru nu este posibil, este nevoie de o investigație a cavității uterine care poartă numele de histeroscopie și care se face sub anestezie.

Dr. Paul Stanciu

Biopsia merge la laborator și doar așa avem un diagnostic de certitudine al cancerului endometrial. Apoi urmează, bineînțeles, o serie de alte investigații: computer tomograf, RMN, pentru a evalua extinderea cancerului în afara uterului, dacă acesta există.

Dr. Gheorghe Peltecu

Mulțumesc pentru răspuns. Cancerul de endometru are un tratament bine codificat și acesta este chirurgical, pentru că majoritatea cancerelor de endometru se depistează în stadii operabile. Totuși, există cred, variații între modul în care este tratat cancerul de endometru în Marea Britanie, unde te-ai instruit și unde încă practici și între România. Ai remarcat cumva o diferență? Mă refer nu la indicațiile, atât la indicațiile de tratament chirurgical, ci la modalitatea practică de practicare a chirurgiei.

Dr. Paul Stanciu

Standardul tratamentului pentru cazurile incipiente de cancer endometrial este histerectomia totală, cu anexectomie bilaterală. Aceasta, în Marea Britanie se realizează preponderent prin chirurgie minim invazivă, prin laparoscopie sau, cel mai adesea, prin chirurgie robotică. Din păcate, în România lucrul acesta nu se întâmplă decât în foarte puține centre universitare înalt specializate.

Dr. Gheorghe Peltecu

Mulțumesc pentru precizare. Este real. Pot să confirm ceea ce ai afirmat și ceea ce ai remarcat în puținul timp de când vii în România. Ceea ce aș vrea să accentuez din răspuns este că în Marea Britanie există o durată limită în care un pacient depistat cu o suferință oncologică trebuie să fie investigat și pregătit pentru tratament. Și această perioadă minimă este în jur de o lună de zile.

Dr. Paul Stanciu

Într-adevăr, pe lângă cele două săptămâni în care pacientul trebuie să fie văzut de un medic specialist, în următoarele două săptămâni de la primul contact cu medicul specialist, toate investigațiile necesare vor fi făcute și un diagnostic de certitudine este pus pe masă și pacientului îi este oferit un tratament definitiv.

Dr. Gheorghe Peltecu

Este foarte important, pentru că acesta este o idee care ar trebui preluată și în medicina românească, în oncologia românească, unde nu există această precizare care este extrem de benefică pacientei. Al doilea comentariu este acela de centre de ginecologie oncologică. În România a fost acreditată Societatea de Ginecologie Oncologică și încercăm, grupul celor care au pus bazele acestei societăți, să răspândim ideea în comunitatea medicală că ginecologia, chirurgia ginecologică oncologică este o sub-specialitate aparte, care trebuie practicată de către oameni formați în această sub-specialitate. Este un exemplu clasic pe care chirurgia ginecologică nord-americană l-a dat în urmă cu peste 40 de ani. Ca să poți să ai performanță, trebuie să ai volum mare de muncă. Volumul mare de muncă îți asigură performanța, iar performanța îți asigură calitatea serviciilor medicale oferite, care se traduce în practică prin șanse mari de vindecare ale pacientei. Nu poți să faci chirurgie digestivă și chirurgie ginecologică oncologică sau chirurgie biliopancreatică și chirurgie oncologică, pentru că nu ai suficiente cazuri care să îți dea experiența necesară. Și este un punct extrem de important pe care l-ai marcat.

Dr. Paul Stanciu

Sunt complet de acord cu dumneavoastră și este bine știut și dovedit că centrele cu volum mare din țările vestice au cele mai bune rezultate în ceea ce privește supraviețuirea la pacientele cu cancere ginecologice. De mulți ani, în ultimele două decenii, cel puțin toate țările vestice au organizat un sistem terțiar de referință pentru cancerele ginecologice, iar acestea sunt tratate doar în centre de referință, unde chirurgul oncoginecolog face doar acest lucru. În Marea Britanie, în centrul în care eu activez, activitatea mea și a colegilor mei, oncoginecologic este strict legată de cancerele ginecologice, fără obstetrică și fără interferențe din alt domeniu.

Dr. Gheorghe Peltecu

Este foarte importantă acestă idee atât pentru paciente, cât și pentru comunitatea medicală.

Dr. Paul Stanciu

Și un alt lucru foarte important care se întâmplă în Marea Britanie și nu numai, este auditul activității individuale, cât și a centrului, care atestă calitatea activității care atestă calitatea actului medical și beneficiile clare pe care le are pacienta în aceste centre.

Dr. Gheorghe Peltecu

Și, de asemenea, cred că e important pentru modul de funcționare al traseului unei paciente. Paciente cu afecțiuni oncologice sunt dirijate numai către servicii care oferă ginecologie oncologică și nu la orice fel de chirurgie generală care poate să îi ofere tratamentul respectiv, chiar dacă chirurgul este abil, tratamentul chirurgical este numai o parte a filozofiei de tratament a unui cancer genital.

Dr. Paul Stanciu

Într-adevăr, este important de menționat către paciente că tratamentul cancerelor ginecologice în general și al cancerului endometrial în special, se face în echipe multidisciplinare. Nu constă doar în histerectomie, în partea chirurgicală, care este foarte importantă în stadiile incipiente și uneori este de ajuns. Dar de cele mai multe ori este nevoie de o echipă multidisciplinară, pentru că e nevoie de radioterapie, uneori de chimioterapie și, mai nou, imuno și hormono-terapie care fac parte integrantă din tratamentul pe care aceste paciente ar trebui să-l
primească.

Dr. Gheorghe Peltecu

Iar evaluarea stadială și principiile de tratament sunt stabilite în această echipă multidisciplinară, preterapeutic. Care sunt factorii de risc ai cancerului uterin, al cancerului de endometru?

Dr. Paul Stanciu

Principalii factori de risc ai cancerului endometrial sunt reprezentați de obezitate și excesul de estrogen. Obezitatea, după cum bine știm, este o problemă epidemiologică în țările dezvoltate, dar România vine din urmă și vedem din ce în ce mai des exces ponderal la pacienții români. De aceea, este important ca noi, medicii, să promovăm printre pacientele noastre un stil de viață sănătos, cu exerciții regulate și fără excese alimentare. Diabetul, hipertensiunea sunt iarăși factori de risc asociați cu cancerul endometrial. Și, după cum am spus, excesul de estrogen joacă un rol major în geneza cancerului endometrial. Acesta este de obicei întâlnit la femeile cu ovare polichistice, dar și la femeile care la care debutul menstrual este la o vârstă fragedă și menstruația survine tardiv. Lipsa sarcinilor este iarăși un factor important de risc, dar și tratamentele hormonale, uneori incorect conduse, uneori folosite ca și tratament adjuvant la cancerul de sân. Spre exemplu, tamoxifen-ul crește riscul cancerului endometrial.

Dr. Gheorghe Peltecu

Mulțumesc foarte mult. Aș vrea să completez puțin răspunsul tău excelent cu faptul că, atunci când o femeie este operată pentru un cancer, de exemplu cancerul de sân sau pentru cancer de colon, este important ca ginecologul să fie preocupat să investigheze și endometrul, pentru că există adesea asocieri între cancerul de endometru și cancerul de sân sau cancerul de endometru și cancerul de colon, uneori, în cadrul unor sindroame genetice.

Dr. Paul Stanciu

Într-adevăr, cum este sindromul Lynch, un lucru mai puțin cunoscut despre cancerele endometriale este asocierea acestuia cu o serie de alte cancere. De aceea, tratamentul în cadrul unor echipe multidisciplinare vizează investigarea leziunii pentru a vedea dacă sunt leziuni genetice care pot asocia alte cancere. Un aspect important de știut este că cancerul de endometru nu apare tot timpul la femeile obeze și nu apare tot timpul postmenopauză. Poate apărea și la femeile tinere și orice sângerare neregulată prelungită în afara ciclurilor menstruale trebuie investigată. E bine de știut totuși că exercițiile fizice, un stil de viață sănătos, ajută pacientele să aibă un risc scăzut de cancer endometrial.

Dr. Gheorghe Peltecu

Și aș mai adăuga că, în menopauză, femeile, la consultul anual, femeile în menopauză ar trebui să aibă și o ecografie transvaginală, care, atunci când depistează o îngroșare a endometrului peste limitele normale, să fie urmate de o biopsie a endometrului.

Dr. Paul Stanciu

Într-adevăr, sunt o serie de lucrări și articole de specialitate publicate pe acest subiect și în marea majoritate a cazurilor, o grosime endometrială de 4 sau 5 mm este folosită ca maximum acceptat în postmenopauză. Orice îngroșare a endometrului peste acest nivel necesită o biopsie, o evaluare.

Dr. Gheorghe Peltecu

Dar să spunem că o pacientă a fost diagnosticată prin biopsie, care se poate face fie prin aspirație, fie prin histeroscopie sau chiar chiuretaj clasic mai puțin și o dată cu un diagnostic histopatologic stabilit și o investigație imagistică, o rezonanță magnetică, evaluatorie ajunge să i se propună o intervenție chirurgicală. Ce opțiuni de tratament are pacienta diagnosticată cu un cancer de endometru și dacă

ne puteți spune cum se desfășoară o astfel de pregătire și intervenția în sine?

Dr. Paul Stanciu

Evident, după biopsia propriu-zisă și după diagnosticul de certitudine a unui cancer endometrial. Urmează câteva alte investigații, cum am mai spus, pentru a evalua extinderea. De cele mai multe ori, pentru cancerul endometrial se prezintă cu sângerare, diagnosticul se pune în cazuri incipient, iar acolo tratamentul standard este histerectomia cu anexectomie bilaterală. Histerectomia se poate realiza prin mai multe feluri. Standardul în marea majoritate a țărilor vestice este histerectomia minim invazivă. Marele avantaj al histerectomiei minim invazive este evident durerea postoperatorie mult redusă. Trebuie să știți că în Marea Britanie, marea majoritate a femeilor care suferă o intervenție pentru cancerul endometrial minim invazivă pleacă acasă în 24 de ore. Asta este un aspect foarte important: reintegrarea socială precoce. Femeia ajunge acasă, în sânul familiei, doar după 24 de ore, chiar după o intervenție chirurgicală majoră. Complicațiile în chirurgia minim invazive sunt mult reduse comparativ cu chirurgia clasică și nu în ultimul rând, inciziile mici folosite în chirurgia minim invazivă lasă cicatrici aproape invizibile și cu un aspect estetic mult mai plăcut pentru pacientă.

Dr. Gheorghe Peltecu

Mulțumesc. Eu aș mai face câteva completări care sigur sunt favorabile intervențiilor minimal invazive. Chirurgia cancerului de endometru se adresează unor femei supraponderale și mai ales obeze, în care chirurgia clasică are foarte multe complicații, nu numai hemoragie și infecție, dar și complicații postoperatorii de gen apariția tromboflebitei, care uneori poate să aibă ca și complicație, uneori fatală, embolia pulmonară. Acesta este unul din marile avantajele chirurgiei minimal invazive.

Un alt element pe care aș vrea să-l punctez este că cancerul de endometru, așa cum este cunoscut actual, nu mai este cancerul de endometru pe care noi l-am cunoscut clasic, cu un cancer blând și unică formă. Există mai multe tipuri de cancer de endometru care sunt caracterizate imunohistochimic, iar această caracterizare este indispensabilă în stabilirea unui tratament post terapeutic. În plus, un cancer de endometru este complet investigat și tratat atunci când se cunoaște starea ganglionilor, ceea ce presupune ca aceștia să poată fi anticipați că sunt afectați înainte de intervenție, iar chirurgul care face intervenția trebuie să exploreze și starea lor. Ce ne puteți spune despre aceste elemente?

Dr. Paul Stanciu

Vreau să vă răspund în primul rând la prima idee legată de obezitate. Într-adevăr, marea majoritate a pacientelor pe care noi le operăm au un indice de masă corporală crescut, iar aici chirurgia minim invazivă are avantajul de a reduce complicațiile postoperatorii. Unele le-ați menționat și dvs. Poate cea mai importantă complicație post-operatorii sunt infecțiile de plagă. La acest gen de paciente, infecțiile de plagă sunt aproape tot timpul prezente într-o chirurgie deschisă, dar foarte rar întâlnite într-o chirurgie minim invazivă. Faptul că pacienta se recuperează foarte repede și merge acasă după doar 24 de ore înseamnă că este pregătită pentru următoarele etape ale tratamentului mult mai precoce, acestea nu sunt întârziate, fie că vorbim de radioterapie în stadiile avansate loco-regional, fie că vorbim de chimioterapie în stadiile și mai avansate. În ceea ce privește imunohistochimia, a devenit în Marea Britanie și nu numai, în țările vestice, parte integrată a diagnosticului și toate biopsiile, indiferent unde sunt realizate, urmează această traiectorie de investigații imunohistochimie care ne ajută să încadrăm mult mai bine aceste cancere endometriale și ne ajută să le oferim acestor paciente tratamentele optime, adecvate pentru tipul lor de cancer.

Dr. Paul Stanciu

Din păcate, lucrul acesta nu se întâmplă în România și probabil costurile sunt principalul aspect care nu ne permit acest lucru. Training-ul, lipsa centrelor specializate în imunohistochimie este, de asemenea, un aspect important, ceea ce probabil înseamnă că pacientele din România sunt tratate toate la un loc, fără o individualizare care este foarte importantă în a asigura evoluția optimă a acestor paciente.

Dr. Gheorghe Peltecu

Din fericire, extinderea efectuării imunohistochimiei în laboratoarele de anatomie patologică este bună și multe spitale oferă imunohistochimie. Partea cea mai importantă în care trebuie să facă realmente un progres este partea de ginecologie oncologică, ca disciplină și ca servicii care să ofere numai tratamente de ginecologie oncologică și mai ales acceptarea chirurgiei minimal invazive ca fiind metodă de elecție în tratamentul cancerului de endometru. Aici trebuie făcute progrese.

Dr. Paul Stanciu

Cred că cel mai important, să începem cu începutul, este training-ul în chirurgia oncologică ginecologică și acesta este important să fie realizat după standarde dovedite, standarde europene.

Din păcate, România nu are un training acreditat în Europa. Trainingul, așa zisul training în România, nu este acreditat niciunde în afara granițelor țării. Și asta este un aspect foarte important. Cred că de acolo trebuie lucrat în sus. Și, evident, chirurgia minim invazivă este dovedită de peste două decenii că ajută în tratamentul cancerelor ginecologice. Și aceasta este direcția spre care chirurgia ginecologică românească ar trebui să meargă.

Dr. Gheorghe Peltecu

Paul, ce îi spui unei paciente cu cancer de endometru deja stabilit, care vine în cabinet la tine, să te consulte?

Dr. Paul Stanciu

Primul și cel mai important lucru este empatia cu care abordăm aceste paciente. Și fiecare pacientă înțelege într-un mod diferit acest diagnostic. Este rolul nostru ca și medici, să trecem prin diagnostic, prin investigațiile care au fost făcute și să încercăm să îi explicăm foarte bine ce înseamnă acest diagnostic, cum vom proceda mai departe, ce tratamente, ce opțiuni terapeutice are această pacientă mai departe și mai ales suportul de care are nevoie. Și aici nu vorbesc numai de chirurgie. Chirurgia este o parte a tratamentului pe care aceste paciente îl primesc. Ce se întâmplă în Marea Britanie și este foarte important să încercăm să aducem lucrul acesta și în România este suportul psihologic pe care aceste paciente îl primesc și posibilitatea ca ele să aibă un contact la orice oră, la orice moment în care au nevoie de susținere sau în care au o întrebare pe care la care necesită răspuns.

Dr. Gheorghe Peltecu

Îi arăți empatie, are încredere, dar inevitabil va urma o întrebare. Am șansa șanse să mă vindec sau nu? Ce vei răspunde?

Dr. Paul Stanciu

În stadiile incipiente, răspunsul este da.

Dr. Gheorghe Peltecu

Sigur.

Dr. Paul Stanciu

Tratamentul chirurgical este cel care, în stadiile incipiente, îndepărtează leziunea. Evaluarea ganglionilor limfatici din pelvis de-a lungul marilor vase ale abdomenului ne arată dacă este extins sau limitat. În cazurile unui cancer limitat, da, tratamentul chirurgical are viză de curabilitate și este de cele mai multe ori singurul tratament necesar. Bineînțeles, aceste paciente necesită urmărire și noi facem o stratificare a riscului de recurență și invariabil, urmărirea acestor paciente variază în funcție de acest risc. Adică pacientele cu risc scăzut de recurență vor avea o urmărire mult mai relaxată decît pacientele cu risc crescut de recurență, unde avem nevoie de o evaluare constantă a acestora.

 Dr. Gheorghe Peltecu

Paul, îți mulțumesc că ai participat la această sesiune și a fost o mare plăcere să putem discuta teme care să fie utile pacientelor care doresc să afle informații și să își crească baza de cunoștințe care să le dea posibilitatea să prevină sau să depisteze precoce un eventual cancer. Îți mulțumesc.

Dr. Paul Stanciu

Cu mare drag! Și eu vă mulțumesc pentru invitație. A fost o reală plăcere să fiu astăzi aici, alături de dumneavoastră.

Dr. Gheorghe Peltecu

Mulțumesc mult!