S2_Ep.4 - Cum ne uităm la sănătatea sânilor cu Dr. Dana Nedelcu

Dr. Dana Nedelcu
În Suedia, au introdus tomosinteza în screening și le-a crescut rata de detecție a cancerului cu 40 la sută. Este uluitor acest cancer de sân, care la fiecare femeie arată altfel. Fii capabilă să-i spun femeii du-te liniștită acasă, n-ai nimic în sân! Cu cât e sânul mai dens, peste 40 de ani, peste 50 de ani și la 60 de ani și la 70 de ani, mamografia devine ineficientă, iar în momentul în care intră temătoare să reușească să capete încredere și să plece vindecată.

Dr Gheorghe Peltecu
Rolul Radiologul este esențial, pentru că un chirurg bun nu poate fi decât acela care un radiolog bun. S-a constatat o explozie a raportării cazurilor de cancer de sân.

Dr. Dana Nedelcu
Ca oamenii, femeile care treceau pe acolo, să facă o ecografie. Și m-am revoltat un pic, pentru că....

Dr Gheorghe Peltecu
Nu există însă un model de screening ci medici instruiți pentru screen.

Dr Gheorghe Peltecu
Bună ziua, Am plăcerea să vă invit să vizionați o noua emisiune a podcastului nostru, care se numește Stimă, nu Stigmă și în care avem plăcerea de a o invita pe doamna doctor Dana Nedelcu, medic primar Radiologie și Imagistică medicală, un lider în domeniu, care are plăcerea să răspundă întrebărilor noastre adresate Imagisticii Sânului.

Dr. Dana Nedelcu
Bună ziua!

Dr Gheorghe Peltecu
Bună ziua!

Dr. Dana Nedelcu
Mulțumesc pentru invitație.

Dr Gheorghe Peltecu
Aș vrea să îți adresez o primă întrebare. Cancerul de sân este depistat prin programe de depistare în masă, numite și screening. Cum se desfășoară screeningul în străinătate comparativ cu screeningul din România? Și dacă screeningul oferit în țările dezvoltate din punct de vedere medical poate fi un model pentru România.

Dr. Dana Nedelcu
Trebuie să luăm din din străinătate ceea ce este bun, pentru că și în străinătate programele de screening, care sunt destul de vechi și demult implementate suferă ceva modificări la ora actuală. Respectiv se adresează grupelor de paciente cuprinse între 40 și 70 de ani și constau în efectuarea unei mamografii 2D simple, foarte ordonat. Adică femeia primește acasă o scrisoare prin care este invitată să vină la un centru unde se face mamografia. Nu o vede niciun medic decât în alt centru, departe, după ce se colectează mai multe date și astfel, nevăzând pacienta și neavând o imagistică foarte performantă, cancerul poate scăpa și poate deveni vizibil peste alți doi ani, când femeia vine să facă mamografia și din acest motiv, ei au o rată de cancer de interval prezentă. Adică metoda nu e perfectă nici acolo și ei știu treaba asta și de asta se luptă toată lumea să upgradeze aceste programe, să scadă vârsta de explorare a femeii, s-o prelungească eventual, pentru că, precum știți, cancerul a ajuns să afecteze mult și grupa 30-40 de ani necuprinsă în screening și grupa de peste 70 de ani, până la 90.

Dr. Dana Nedelcu
Și atunci, noi vrem să învățăm de la ei că trebuie să fim puțin mai ordonați cu aceste explorări. Și că trebuie să băgăm poate și alte tehnici, cum ar fi tomosinteza în lucru. Știți, în Suedia au introdus tomosinteza în screening și le-a crescut rata de detecție a cancerelor cu 40 la sută. 

Dr Gheorghe Peltecu
Să înțeleg că screeningul nu se face prin mamografie cu tomosinteza?

Dr. Dana Nedelcu
Nu. Cineva plătește, plătesc statele acolo, femeile nu plătesc aceste mamografie și atunci raportul între cost și eficiență este o mare problemă în Vest, așa cum ar trebui să fie și pentru noi, de altfel.

Dr Gheorghe Peltecu
Acest screening mamografic este evaluat de un singur medic sau doi medici care examinează încrucișat?

Dr. Dana Nedelcu
În vestul Europei, 2. Sunt școli speciale de screening. Adică nu poate un medic care este implicat în diagnostic, în analiza unei femei diagnostice, simptomatice să participe și la screening. Sunt cursuri speciale care se fac pentru acești medici, ca să fie abilitați să reușească să depisteze cancerul mic prin monografia făcută fără pacientă, departe și numai 2D, adică fără finețea tomosintezei, și fără ecografia care ar trebui să fie automat aplicată atunci când ai un sân dens.

Dr Gheorghe Peltecu
Se vorbește în ultimul timp de inteligența artificială și implicarea ei în imagistică și mulți se dau exemple din depistarea cancerului de sân. Ce părere ai?

Dr. Dana Nedelcu
În Materie de mamografie sunt impresionată de eficiența ei. Poate în alte teritorii nu este la fel de eficientă, dar am fost surprinsă să văd că a fost câteodată mai inteligentă decât mine, mai ales seara târziu. Deci e o idee bună și se discută despre asta și este de folos.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc pentru sinceritate. Se vorbește de multe ori de imagistica multimodală a sânului. Poți să ne detaliezi și să ne spui ce înseamnă și ce opinie ai?

Dr. Dana Nedelcu
Este uluitor acest cancer de sân, care la fiecare femeie arată altfel. Și atunci e foarte greu să prinzi un iepure care țopăie în iarbă, și ai nevoie de mai multe arme. Poți să și alergi după el. Poți să tragi cu pușca, poți să tragi cu arcul. Toate aceste lucruri pot fi utile dacă vrei să prinzi iepurele. Poate câteodată și lasoul e bun. Așa e și cu imagistica sânului. Unele cancere se văd la eco, altele nu se văd la eco. Eu, care am atâția ani de experiență în ecografie, mă uit uluită la un cancer pe care l-am văzut la mamă și pe care nu îl văd la eco. Și mă gândesc că dacă i-aș fi făcut femeii numai Eco, l-aș fi scăpat. Același lucru și despre mamă, unde nu văd cancerul pe care îl văd la Eco. Și atunci cum pot eu să garantez că făcând numai mamografie 2D fără tomosinteză, voi fi capabilă să-i spun femeii: Du-te liniștită acasă, n-ai nimic la sân? Păi nu pot. Din acest motiv sunt încântată că, fiind radiolog, am acces la mai multe metode și încurajez pe orice medic care face ecografie să comunice când are cea mai mică suspiciune, să aibă cu cine vorbi, să trimită imagini și să trimită către mamografie, care poate să îl ajute în ecografie sau invers.

Dr. Dana Nedelcu
Din acest motiv, eu demult nu mai fac mamografie fără ecografie. Când mă apuc să explorez o pacientă din punct de vedere mamar, să mă asigur că am tot ce trebuie la îndemână, adică mamo, tomo și eco, cu elasto. Și acul de biopsie alături.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult, pentru că mă bucur să regăsesc aceleași principii de aplicare a medicinii. Cine alege metoda imagistică de evaluare mamară? Pentru că de multe ori o pacientă poate să fie diagnosticată prin palpare de medicul de familie sau poate ea însăși să-și depisteze un nodul, poate fi examinată de un ginecolog care o trimite pe pacientă cu o ecografie mamară și spune: Mergi, faci o mamografie. Cum e corect?

Dr. Dana Nedelcu
Este acel prag de 40 de ani. Pragul de 40 de ani înseamnă că peste, sânul începe să scadă în densitate, crește proporția de grăsime din sân, și atunci mamografia devine mai eficientă, adică poate să prindă mai repede iepurele țopăind în iarbă. Sub 40 de ani sânul este de obicei dens, cu glandă bogată, pentru că femeia este activă hormonal și atunci mamografia nu prea este bună, că nu prea poate să depisteze. Și-atunci ecografia e mai importantă, deci scolastic acel 40 de ani este un prag între a trimite femeia către eco sub 40 sau către mamă per primum peste 40. Da, dar vedeți, totul depinde de tipul de sân. Să nu uităm că, mulțumită tratamentelor hormonale destul de avansate în epoca actuală, tot mai multe femei au sân dens. E o problemă peste tot, nu numai în România, în toată lumea. Există și o organizație, densebreast-info.org..... Și problema este că, cu cât e sânul mai dens, peste 40 de ani, peste 50 de ani și la 60 de ani și la 70 de ani, mamografia devine ineficientă.

Dr. Dana Nedelcu
Și atunci ei, cei din vestul Europei, pe care noi trebuie să-i urmăm, se gândesc cum să facă să facă automat la prezentare mamo + eco.

Dr Gheorghe Peltecu
Mai ales acum, când hormonosubstituția menopauzală începe să recapete un avânt bazat pe creștere.

Dr. Dana Nedelcu
Dacă sânul este dens, mamografia nu mai este bună și trebuie amândouă aplicate. Și de fapt, ar trebui radiologul sau cel care face investigația și vede ca are sîn dens la 50 de ani trebuie să trimită către Eco. Sau vede că e un sân adipos la 25 de ani, că este obeză, ar trebui să trimită către mamo.

Dr Gheorghe Peltecu
În Statele Unite există o limită mai mică la care se începe efectuarea mamografiilor pentru screening comparativ cu Europa. Există o explicație medicina defensivă?

Dr. Dana NedelcuPoate obezitatea care abundă acolo?

Dr Gheorghe Peltecu
E o întrebare.

Dr. Dana Nedelcu
Da, experiența că au văzut mai mult sân adipos sub 40 de ani, când ecografia nu este atât de eficientă pentru că poate confunda cancerul, cu un lobul adipos, pe cînd la mamo cancerul are plus de densitate față de grăsime, care e neagră și atunci avem un contrast bun.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult. O altă întrebare ar fi: de ce este util un centru integrat de mamografie și cum funcționează relația dintre medicul transmițător trimițător de fapt al unei paciente, și centrul de senologice? Cum vedeți o relație ideală?

Dr. Dana Nedelcu
Păi trebuie să avem contacte. Da, trebuie ca medicul din teritoriu care face eco și vede ceva suspect imediat să pună mâna pe telefon, să trimită pacienta către centrul de senologie, unde ar trebui să avem toate armele necesare prinderii dușmanului, adică mamo tomo, eventual mamo de contrast, eco cu elasto, ecografie superioară, ca nu toate ecografele sunt la fel de performante. Adică e posibil ca în teritoriu să nu aibă elastografie și deseori elastografia te scoate din mari, mari încurcături. Asta înseamnă centru integrat, centrul în care ai toate armele utile pentru depistarea și caracterizarea lezional în timp util.

Dr Gheorghe Peltecu
Deci, mesajul pe care trebuie să îl transmitem unei paciente cu un nodul la sân, medicul ei de familie sau medicul specialist ginecolog sau chirurg este să meargă, nu să facă o mamografie, să se întoarcă înapoi, ci să meargă la un centru de imagistică integrată a sânului și să facă investigațiile pe care ni le recomandă radiologul imagist. Acest da, asta ar fi mesajul corect.

Dr. Dana Nedelcu
Așa ar fi corect de făcut. Care medic imagist să vorbească și cu pacienta și s-o întrebe dacă palpează ceva. Pentru că mi s-a întâmplat să nu văd nimic la eco, să nu văd nimic la mamo, să invit femeia să-i spun cât de minunate sunt explorările ei. Și biata femeie ziceȘ Da, știți, eu palpez. Și atunci m-am întors.

Dr Gheorghe Peltecu
Este un caz pe care l-am depistat recent, când o pacientă care fusese deja operată pentru cancer de sân conservator, după 11 ani a remarcat un nodul foarte periferic al sânului în care se găsise tumora operată, care a scăpat unei expuneri mamografice uzuale, dar femeia fiind foarte instruită, educată, a mers și a făcut o ecografie care a depistat leziunea. Deci este extrem de important ca pacientele să ie instruite în acest sens.

[00:12:12.390] - Dr. Dana Nedelcu
Este extrem de important ca medicul să fie acolo. Vedeți, asta ar fi problema cu screeningul. Nu vezi pacienta. Trebuie să te uiți numai pe norișorii ăia din mamografie și să decizi tu: o chemi sau n-o chemi. Și dacă o chemi către centrul de senologice în vestul Europei și nu se confirmă ceea ce tu ai suspicionat, tu ca medic plătești, pentru că cineva trebuie să plătească pentru nervii pacientei, pentru deplasarea sa și pentru faptul că și-a pierdut o zi stând în centrul de senalogie. Cam asta ar fi diferența între screening și autoscreeningul românesc, original.

Dr Gheorghe Peltecu
Sau screening-ul oportunist care trebuie descurajat, deși este un surogat al screeningului. Pentru că, deși Ministerul Sănătății oferă bani pentru screening, acesta este un screening oportunistic. El se face pentru orice femeie care se prezintă să facă o mamografie nu pe baza unei catagrafii ci cu o chemare la doi ani pentru pacientele care ...

Dr. Dana Nedelcu
Zicem că e original.

Dr Gheorghe Peltecu
Și original.

Dr. Dana Nedelcu
Și nici în Grecia nu au program de screening, de altfel. Nu au. Statul nu plătește. Fiecare femeie trebuie să fie educată și conștientă că trebuie să ducă la doi ani să se caute.

Dr Gheorghe Peltecu
Trecem mai departe la o altă întrebare: ce așteptări trebuie să aibă pacientele de la un centru de senologie? Pentru că e bine să vorbim și ce înseamnă un centru de senologie. Multe clinici sau spitale își adaugă, și asumă un astfel de titlu de centru de senologice. Dar ca și titlu de centru de excelență, să vedem care este consistența în spatele acestei mențiuni a acestui titlu.

Dr. Dana Nedelcu
Păi nu numai aparate trebuie să aibă. Nu, nu aparatele fac totul, trebuie să aibă echipa. Și membrii echipei trebuie să comunice. Adică radiolog, navigator, chirurg, oncolog, radioterapeut. Ei toți trebuie să fie disponibili și să imediat să orienteze pacienta, să o trateze în timp util, fără să o zăpăcească, s-o trimită de colo-colo. Aia înseamnă centrul integrat, ca totul să se afle în același loc și ea, în momentul în care intră temătoare, să reușească să capete încredere și să plece vindecată. Așa văd eu: este o mare familie, de fapt. Și membrii familiei trebuie să înțeleagă și să lucreze împreună.

Dr Gheorghe Peltecu
Am constatat din colaborarea noastră că este important ca discuțiile să se axeze pe fiecare pacient în parte, fiecare expunându-și punctul de vedere în așa fel încât acele două atitudini să se armonizeze în binele care urmează, intervenția chirurgicală. Care este rolul radiologul imagist în echipa multidisciplinară sau în tumor board, cum de multe ori se folosește?

Dr. Dana Nedelcu
Am constatat că rolul este tot mai mare. Să începem cu diagnosticul. Deci trebuie să punem diagnosticul în timp util și când leziunea este evidentă clinic și când leziunea este infra clinică. Asta ar fi numărul 1. După aceea, trebuie să urmărim pacienta, pacienta, eventual începe un tratament și noi trebuie să ne asigurăm că tumora dă înapoi și dacă se optează pentru această atitudine, trebuie, după ce am făcut biopsia și avem încadrarea histologică, trebuie să-i punem și clip. După care, dacă se hotărăște operația, trebuie să îl ajutăm pe chirurg, pentru că acum s-a dezescaladat mastectomia. Se face chirurgie limitată. Ca să faci chirurgie limitată ai nevoie de un radiolog alături să te ghideze. Este GPS-ul chirurgului. Și trebuie să pună harpon și este o mare răspundere să-l pui corect. Și după aia să faci mamografia piesei, ca să te asiguri că ceea ce s-a scos e ceea ce a trebuit și nu altceva. Mare răspundere, gigantă. După aia trebuie să urmărim pacientele în timp, că noi le diagnosticăm și pe urmă ne rămân așa o relație de prietenie și peste ani le tot vedem, mai facem CT.

Dr. Dana Nedelcu
CT la șase luni... După care facem și eco în continuare. Și uite-așa, radiologul devine parte integrantă și zilnică din echipă. Pe lângă diagnostic și urmărirea, este extrem de importantă și ajutarea chirurgului.

Dr Gheorghe Peltecu
Ca și chirurg, pot să vă spun că rolul radiologul este esențial, pentru că un chirurg bun nu poate fi decât acela care are un radiolog bun. Sau, ca să facem o comparație mai plastică, căpitanul unui echipaj de aviație îl are pe radiolog ca ofițer de navigație, așa încât este este mâna dreaptă, la fel cum este extrem de important și patologul. Și ce aș vrea să vă mai întreb este despre micro calcificări care se depistează adesea pe mamografiile femeilor în premenopauză sau menopauză. Prin anii 80, când screeningul mamografiei a fost introdus în Statele Unite, s-a constatat o explozie a raportării cazurilor de cancer de sân. Cele mai multe, 25 la sută, fiind puse pe seama biopsiei de micro calcificări. Dar s-a văzut ulterior că microcalcificările care, în fond au ca expresie carcinomul ductal in situ, nu sunt toate o formă sigură de evoluție către cancerul de sân invaziv. Și atunci s-a instituit o nouă atitudine, dezescaladarea biopsiei și a tratării chirurgicale a acestor micro calcificări. Care este opinia dvs. ca radiolog?

Dr. Dana Nedelcu
Cred că de biopsiat ar trebui biopsiată. Da, asta ar trebui, ca să știm măcar dacă avem carcinom in-situ acolo sau dacă este o boală non oncologică. Carcinomul in situ nu este chiar un baby cancer. E o problemă importantă pentru că pot fi variante care nu ar evolua niciodată sau variante ceva mai agresive, care au un risc mai mare să evolueze. Și cum să-i spui femeii? Ai un baby cancer și poți să mai stai cu el acolo, că poate niciodată nu evoluează. E foarte dificil de dus acest lucru. Sau iar sunt o groază de calcificări care nu sunt, nu reprezintă carcinom in situ Și atunci noi trebuie să știm. Biopsia ar trebui făcută că nu e chiar atât de invazivă, până la urmă.

Dr Gheorghe Peltecu
Sunt de aceeași părere, dar ceea ce trebuie să transmitem, mai ales chirurgilor, este să se știe că aceste carcinoame ductuale in situ au o variantă low grade sau de risc scăzut, care ani de zile nu evoluează către cancer, în timp ce formele high grade, care sunt întâlnite mai ales la femei în premenopauză, trebuiesc tratate. Deci nu orice micro calcificare trebuie considerată de la prima vizualizare drept un cancer potențial, ci diferențierea trebuie făcută prin biopsie. Și aici, din nou, radiologul este prima donna.

Dr. Dana Nedelcu
Trebuie să facă biopsie de unde trebuie. Da, foarte important și sigur că e dificil de ... Acest subiect este vast și s-au scris o groază de tratate pe carcinomul ductal in situ și în toată lumea radiologiei au fost acuzați că au crescut, că escaladează și că au crescut depistarea.

Dr Gheorghe Peltecu
Să revenim la depistare. Care sunt scenariile plauzibile de instituire, de aplicare sau de implementare a unui program de screening al cancerului de sân în România? Un program național de screening, care să fie asemănător celor occidentale.

Dr. Dana Nedelcu
Cred că în cazul în cadrul rețelelor private, zic eu. Acolo unde există abonați și unde instituțiile plătesc pentru abonații respectivi, poate că ar trebui o mamografie să intre la doi ani în cadrul acelor programe, că altfel cu statul român nu știu ce se poate face. Eu nu știu.

Dr Gheorghe Peltecu
Eu cred că problema trebuie pusă și din punct de vedere al organizării sistemului de screening. Un screening presupune să investighezi o populație aparent sănătoasă și să nu investighezi mai des mai mult aceeași persoană care a fost odată evaluată. Eu consider că pentru a fi un program de screening de succes, trebuie ca acest acesta să pornească de la o catagrafiere a populației expusă riscului, care să fie chemată prin scrisori de invitație la prezentarea în centrele care sunt dedicate screening-ului. În felul acesta acoperind întreaga populație vulnerabilă, nu lăsând la discreția pacientelor de a face mamografii care sunt decontate.

Dr. Dana Nedelcu
Dacă ministerul poate să facă asta... Știți, pe mine mă depășește problema. Nu știu ce să zic.

Dr Gheorghe Peltecu
Altfel, sunt bani cheltuiți fără să se obțină rezultatele scontate și acesta nu este screening.

Dr. Dana Nedelcu
A mai experimentat de curând un screening organizat de o firmă de cosmetice. Avon, dacă nu mă înșel, care a constat în cumpărarea unor ecografe, instalarea lor în parcările mall-urilor și invitarea .. serios.. ca oamenii, femeile care treceau pe acolo să facă o ecografie. Și m-am revoltat un pic, pentru că nu ecografie trebuie să faci. Nici nu știau cu ce să înceapă și ce să cumpere.

Dr Gheorghe Peltecu
Ecografia nu este un instrument de screening și ceea ce nu se știe sau nu se înțelege din punct de vedere conceptual, este că în România cred că există suficiente aparate de radiologie pentru screening. Nu există însă un model de screening și medici instruiți pentru screening.

Dr. Dana Nedelcu
Da, am zis că trebuie făcut un curs special.

Dr Gheorghe Peltecu
Dotarea materială cred că este adecvată sau aproape adecvată. Pregătirea umană, resursele umane nu sunt adecvate și nici conceptul de screening adevărat. Dar să sperăm că asta o să ajungă la urechile organizatorilor.

Dr. Dana Nedelcu
Eu una încerc în centrul cu care lucrez să pulseze astfel încât măcar în cadrul rețelei noastre să se facă un astfel de screening.

Dr Gheorghe Peltecu
Și o ultimă întrebare: cum educăm tinerii medici pentru a obține un echilibru între profesionalism și umanitate sau omenie? Mentoratul fiind o parte importantă a formării unui specialist.

Dr. Dana Nedelcu
Eu personal am primit atât de multe daruri de acest gen de la profesorii mei, încât încerc din răsputeri să le dau mai departe și atunci eu personal încerc să invit fiecare medic doritor să învețe să stea în spatele meu și să-i dau ca și învățătură, nu neapărat ceea ce scrie în carte, că oricine poate să citească cărți, cât câteva indicii despre cum să vorbească femeii, cum s-o încurajeze, cum să o determine să nu se lase cuprinsă de frică și să ridice capul și să meargă să se trateze. Aia înseamnă, cred eu, omenie. Și ea trebuie învățată prin mentorat.

Dr Gheorghe Peltecu
Și să nu se bazeze pe inteligența artificială.

Dr. Dana Nedelcu
Câteodată e bună inteligența artificială, dar trebuie verificată de partea umană. Da, nu pot s-o scot complet din din algoritmi, pentru că tot noi am făcut-o.

Dr Gheorghe Peltecu
Să nu se bazeze în sensul că un substitut.

Dr. Dana Nedelcu
Nu există.

Dr Gheorghe Peltecu
Dar a fost o reală plăcere să conversăm. Și-ți mulțumesc foarte mult pentru amabilitatea de a răspunde invitației noastre.

Dr. Dana Nedelcu
Cu mare drag! Și oricum noi facem echipă deja.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult.