S3ep1 - Screening-ul salvează vieți. Cum descoperim cancerele ginecologice la timp, cu Dr. Silviu Iștoc

- Dr. Silviu Iștoc
Dacă cumva am reuși să diagnosticăm din timp afecțiunea respectivă, avem foarte mari șanse să ajungem la obiectivul nostru final, cum ar fi tratarea completă a afecțiunii. Screening-ul asta face. În jurul vârstei de 21 de ani se propune diferite țări, se propune începerea screeningului pentru cancerul de col uterin. În alte țări, la 25 de ani, contează foarte mult în schimb să fie făcut riguros, dar în Marea Britanie și așa mai departe, în Canada, Australia, țările de care spuneam, țări unde incidența cancerului de col uterin este în continuă scădere.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Cancerul invaziv.

- Dr. Silviu Iștoc
Exact! Am colegi care au plecat în țările respective și îmi povesteau despre a doua poveste de succes în legătură cu cancerul de col uterin, și anume vaccinarea, care și la noi a fost propusă la început, dar nu a fost adoptată așa cum ar fi trebuit. Dar acolo a fost implementată așa cum trebuie de la început și colegii mei îmi spun: Lucrez într-un centru oncologic ginecologic. Bun, zic, Și cum faceți voi operația pentru cancer de col uterin? Măi, hai să spun, noi nu mai facem așa ceva.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Exact.

- Dr. Silviu Iștoc
Ne întâlnim cu așa ceva doar la imigranți, pentru că populația de acolo, care a fost, a trecut prin acel program de vaccinare, nu mai are cancer de col uterin. Eh.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Bine v-am găsit! Sunt profesor doctor Gheorghe Peltecu și vă invit la un nou episod al podcastului medical Stima, nu Stigma. Acest episod al podcastului nostru este susținut de Synevo. Unul din scopurile noastre este să atragem atenția asupra importanței screeningului în oncologia ginecologică. Din acest motiv, astăzi ne vom concentra asupra barierelor care există în domeniul screening-ului, dar și asupra soluțiilor pe care le putem oferi și care pot salva vieți. Am plăcerea de a-l avea ca invitat pe domnul doctor Silviu Iștoc, medic primar ginecolog obstetrician, care a răspuns cu plăcere invitației noastre. Bună ziua, domnule doctor și mulțumesc pentru acceptarea invitației.

- Dr. Silviu Iștoc
În primul rând, eu vă mulțumesc. Vedeți dvs., ne cunoaștem de ceva timp și eu vă cunosc de mai demult. Am avut acum întâlnirea de 20 de ani de la terminarea facultății și îmi amintesc că atunci, ca și acum, aveați o reputație, și anume aveați toleranță zero pentru ignoranță, pentru lipsa de cunoștințe medicale și asta, cum să spun eu, acordă cu totul o valență cu totul specială invitației de astăzi, pentru pe care am primit-o cu foarte mare plăcere și pentru care vă mulțumesc.

- Dr. Gheorghe Peltecu
E un lucru plăcut pe care mi le spuneți și chiar pot să recunosc că așa a fost structura mea. Educația contează foarte mult și eu vă apreciez, de asemenea, pentru toate calitățile dumneavoastră medicale, dar și umane, care au fost probate și de o scurtă colaborare în specialitate. Domnule doctor, aș vrea să vă pun o întrebare. Prima pe care v-o pun este ce înseamnă screeningul în ginecologia oncologică și de ce este atât de important astăzi?

- Dr. Silviu Iștoc
Ce înseamnă screeningul? Aparent, e o întrebare la care ar trebui să existe un răspuns simplu, dar nu e chiar atât de simplu. Când vorbim de cancer, hai să spunem pe înțeles. În practica oncologică vorbim despre cancer. Când vorbim despre cancer, vorbim de boli extraordinar de serioase, în care nu de puține ori nu putem să ajungem la obiectivul principal, și anume tratarea afecțiunii. Însă, dacă cumva am reuși să diagnosticăm din timp afecțiunea respectivă, avem foarte mari șanse să ajungem la obiectivul nostru final, cum ar fi tratarea completă a afecțiunii. Screeningul asta face, deci este o metodă prin care poți diagnostica o afecțiune, în cazul nostru cancerul ginecologic, înainte ca el să aibă orice fel de simptom. Din păcate, cancerul în general, dar și cancerele ginecologice în special, nu au simptome până când nu e destul de avansat. Pentru ca un test să fie util din punct de vedere al screening-ului, trebuie să îndeplinească mai multe condiții. În primul rând, trebuie să fie să aibă o oarecare acuratețe, să detecteze din timp prezența acelui cancer sau în anumite cancere, cum e povestea de succes, cancerul de col uterin, înainte de apariția afecțiunii o să ajung și acolo. Deci testul trebuie să aibă o anumită acuratețe. Ce înseamnă asta? Trebuie să fie sensibil. Adică dacă pacienta are acel tip de cancer, testul trebuie să iasă pozitiv. Trebuie să fie specific. Adică dacă pacienta nu are acel tip de cancer, testul să iasă negativ. Sunt niște condiții care, cumulate, trebuie să ducă la o anumită acuratețe și la final, când trag linie la final și fac comparație între pacientele care au trecut printr-un program de screening prin aceste teste, la intervale regulate de timp și pacientele care nu au beneficiat de acest program de screening, la final trebuie să am un beneficiu. Preferabil să am mortalitate mai scăzută, incidență mai scăzută la grupul testat. Mai sunt și alte câteva condiții trebuie să fie ușor acceptat de către pacientă, pentru că o să ajungem și la barierele care împiedică accesul la testele de screening. Trebuie să fie relativ ieftin, relativ ușor de efectuat și așa mai departe.

- Dr. Gheorghe Peltecu
E foarte adevărat tot ceea ce spuneți și aș vrea să accentuez și eu acest lucru. Screening-ul cancerului de col este povestea cea mai de succes a screeningului, pentru că atunci când a fost inițiat ca un screening citologic Babeș-Papanicolau și aplicat riguros și accentuez acest cuvânt riguros, a reușit să reducă cu 80 la sută incidența cancerului de col, care să nu poată fi tratat. Așadar, este o poveste de succes. Aplicarea este important ca să fie făcută cât se poate de riguros, pentru că între un screening cu valoare populațională la nivelul unei întregi țări, care se adresează unei populații sănătoase sau aparent sănătoase sau fără semne de boală, este o poveste de succes când acoperă o populație cât mai întinsă. Trebuie să fie ieftin, pentru că alte teste care sunt costisitoare, cum este de exemplu mamografia, nu are aceeași echivalență financiară cu a testării sau screeningul cancerului de col și este important ca să poată să aibă și structurile necesare în spatele screeningului, pentru că dacă se descoperă leziuni precanceroase sau cancere, acestea să poată fi preluate de structuri care să le rezolve.

Deci, screeningul este o parte a unui sistem de sănătate publică care este bine pus la punct. Din păcate, încă în România suntem într-o fază în care avem tot ceea ce ne trebuie, mai puțin structurile organizatorice și mai puțin participarea națională, conștientă, informată la acest screening. V-aș pune o a doua întrebare: la ce vârstă ar trebui femeile să înceapă screeningul pentru cancerul de col uterin și cât de des se recomandă repetarea acestor teste?

- Dr. Silviu Iștoc
E o întrebare la care răspunsul suferă modificări odată cu trecerea timpului. La început s-a propus începerea screeningului odată cu începerea vieții sexuale, însă nu de puține ori s-au detectat sau, mă rog, au fost cazuri în care la testele de screening au ieșit, mă rog, au ieșit pozitive, însă pacienta nu avea cancer de col uterin, nici nu ar fi avut vreodată cancer de col uterin pentru că până la o anumită vârstă apar infecții HPV care pot produce anumite modificări la nivelul colului uterin, care pot fi detectate la screening, dar care ulterior de la sine se se rezolvă, se.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Se elimină.

- Dr. Silviu Iștoc
Elimină, exact. Și o bună perioadă de timp a existat o supra diagnosticare, o suprataxare a acestor leziuni, infecții HPV sau leziuni de col, displazice de col uterin Și atunci? Această vârstă la care se începe testarea a suferit oarecare modificări. Nu există un consens în lume, însă în jurul vârstei de 21 de ani se propune diferite țări. Se propune începerea screeningului pentru cancerul de col uterin. În alte țări, la 25 de ani, contează foarte mult. În schimb să fie făcut riguros. Deci, odată ce s-a început testarea respectivă, în funcție de cum se testează prin citologie, adică Babeș-Papanicolau sau prin testare HPV sau prin cotestare, trebuie făcute destul de riguros după un anumit program. La noi, în ultimul ghid, în România, se vorbește mult prea puțin despre Papanicolau. Se vorbește mai mult despre screeningul prin testarea HPV. Într-adevăr, există o tendință la nivel mondial de a înlocui screeningul prin Babeș Papanicolau cu testarea HPV. Dar la testarea HPV am oarecare rezerve, pentru că este destul de costisitoare față de examenul clasic Babeș Papanicolau.

La noi în țară se propune începerea de la 25 de ani testare HPV până la 29 de ani se testează o dată la trei ani, după care, odată cu împlinirea vârstei de 30 de ani, până la 65 de ani, se testează o dată la 5 ani, prin testare HPV. După cum spuneam, nu există un consens. În Canada, de exemplu, nu există un consens între provincii. Fiecare provincie testează altfel. Acolo încă este foarte clar descrisă testarea prin citologie. Dacă ar fi să vorbim despre testarea prin citologie prin Babeș Papanicolau, se începe de la 21 de ani în majoritatea provinciilor. Dau un exemplu Canada, ca să fie mai simplu, începe la 21 de ani testarea o dată la 3 ani și se menține o dată la 3 ani, până la împlinirea vârstei de 65 de ani, 69 de ani în Australia, 75 de ani și așa mai departe. Se modifică de la an la an.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Sunt multe modificări care apar și probabil vor mai apare, pentru că vaccinarea va duce sigur la schimbarea ritmului de efectuare a screeningului. Deocamdată nu se știe dacă vor mai trebui testate. Se intuiește că fetele care au fost vaccinate la vârsta ideală, adică 11 14 ani, ar putea să facă trei testări în viață la 30, la 45 și la 60 de ani. Dar aceste recomandări nu sunt decât niște propuneri de intenție, pentru că s-ar putea ca rezultatul vaccinării să se schimbe complet. S-ar putea să testeze de două ori în viață. Sunt total de acord cu dumneavoastră că de la 21 de ani, testarea HPV nu este recomandată, pentru că incidența infecțiilor HPV este mare și asta ar furniza clinicianului care nu este temperat un motiv pentru a acționa chirurgical ori o intervenție chirurgicală, chiar de tipul conizației, care este limitată, nu este lipsită de consecințe asupra fertilității unei femei. De aceea, testarea citologică Papanicolau de la 21 la 25 de ani este prima recomandare pe care aș face-o și eu la 25 la 30 de ani se poate face testarea virală sau genotiparea, iar de la 30 de ani sigur.

Iar pentru 65 de ani, care este considerată în majoritatea țărilor o limită, acum apar alte recomandări. Pentru femeia care are o speranță de viață mai mare de 10 ani este recomandat să se facă o testare și, la fel, să se facă în alte condiții de screening al altor patologii, mamografia. Se considera că nu se face decât până la 75 de ani, dar acum se consideră că trebuie făcută și mai târziu, dacă are o speranță de viață mai mare. Spuneați de limitarea legată de costurile HPV. Să știți că acestea au fost o limitare la început sau în anii care au trecut. În momentul de față, în lume, valoarea testării HPV este foarte scăzută și sunt niște recomandări care au valoare mai degrabă administrativă sau de politică sanitară care au fost experimentate în lume și care arată că testările pot să devină foarte ieftine, cele prin genotipare și un astfel de exemplu este al Turciei, care, printr-un proiect care a fost organizat de un ginecolog cunoscut din Ankara, a reușit să screeneze o populație de aproape 60 de milioane de locuitori, cât are Turcia.

Nu toată populația feminină, bineînțeles, dar a testat în felul următor: testarea s-a făcut în centre medicale, testarea s-a făcut prin medici de familie și testarea s-a făcut prin auto recoltare, iar rezultatul testărilor, ca să scadă foarte mult prețurile, s-a făcut în 4 mega laboratoare care au preluat toate testările din Turcia. Prețurile sunt extrem de mici și modelul a fost importat și în alte țări. Acesta cred că ar fi o soluție și pentru România, decât să se facă oportunistic în fiecare cabinet sau spital ar fi bine să se testeze în mari laboratoare, dar cel mai important cred că este catagrafierea, adică populația la risc să fie cunoscută populația scanată și să primească scrisori de invitație la screening. Ce ne puteți spune despre asta?

- Dr. Silviu Iștoc
Evident că asta e o poveste de succes demult implementată în Marea Britanie și așa mai departe, canada, Australia, țările de care spuneam, țări unde incidența cancerului de col uterin este în continuă scădere.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Cancerul invaziv.

- Dr. Silviu Iștoc
Exact! Am colegi care au plecat în țările respective și îmi povesteau despre a doua poveste de succes în legătură cu cancerul de col uterin, și anume vaccinarea, care și la noi a fost propusă la început, dar nu a fost adoptată așa cum ar fi trebuit, dar acolo a fost implementată așa cum trebuie de la început. Și colegii mei îmi spun lucrez într-un centru oncologic ginecologic. Bun, zic, Și cum faceți voi operația pentru cancer de col uterin? Măi, hai să spun, noi nu mai facem așa ceva.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Exact.

- Dr. Silviu Iștoc
Ne întâlnim cu așa ceva doar la imigranți, pentru că populația de acolo, care a fost, a trecut prin acel program de vaccinare, nu mai are cancer de col uterin și cancer de col uterin. Este o incidență extrem de redusă acolo.

- Dr. Gheorghe Peltecu
În Europa, cancerul de col uterin nu se găsește în primele 10 cazuri de cancere, în timp ce în România este a 4-a cauză sau chiar a treia, a treia cancerul, a treia cancerul de col, cancerul de sân, cancerul de colon, cancerul de col uterin.

- Dr. Silviu Iștoc
Evident că asta ce spuneați de scrisori atinge un alt subiect al nostru. Care sunt barierele de fapt? De ce nu se ajunge totuși să avem un program de screening eficient? Și unul dintre motive ar fi lipsa de informare. Pacienta pur si simplu pur si simplu nu știe că poate să facă un test, mă rog, o dată la trei ani, o dată la cinci ani, care să o asigure că, cel puțin pe partea cu cancerul de col uterin, nu o va avea, de ce să-și facă probleme. Adică, dacă există cumva factori de risc sau risc pentru acel tip de cancer, va fi depistat din timp, tratat din timp, non-invaziv și așa mai departe. Un program național ne-ar ajuta foarte mult.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Da, pentru că acel screening oportunistic continuă să fie promovat în continuu în ultimii ani, fără să existe o atitudine de a face un screening la nivel național. Cum priviți problema educativă? Credeți că este mai vastă ca amploare în comparație cu cea organizatorică, care s-ar putea face prin educația medicilor? Sau chiar ceva mai constrictiv, prin niște dispoziții ministeriale care să oblige medicii să facă.

- Dr. Silviu Iștoc
Pe această latură cred că un mix ar fi foarte eficient. Pe latura cu informarea pacientei, înțeleg că despre asta m-ați întrebat

- Dr. Gheorghe Peltecu
Educația.

- Dr. Silviu Iștoc
Educația exact. E nevoie să se facă încă din școală, poate un pic mai atent decât a fost făcut până acum. Și noi, medicii, și în sarcina noastră este să vorbim pacientelor despre testele de screening la care pe care le-ar putea accesa. Există reticență în cazul în în cadrul populației feminine?

- Dr. Gheorghe Peltecu
Pudoarea credeți că există?

- Dr. Silviu Iștoc
Sunt factori psihosociali, printre care și... Da, e un subiect tabu. Nu vorbim despre asta. Nu mă duc la medic, că mi-e rușine și așa mai departe. Este teama de un rezultat. Încă o dată vorbim despre cancer. Numai dacă îți faci un test și nu ai rezultatul pe loc, din păcate. Uneori sunt două săptămâni la Papanicolau până afli un rezultat. În acele două săptămâni nu ai cum să nu te gândești. Este anxietate, o angoasă. Nu mai zic de faptul că dacă am o pacientă care a făcut un test la un moment dat și a ieșit nici măcar pozitiv, neconcludent, ascuns, hai să spunem, la un Papanicolau. Păi până am reușit să lămurim faptul că nu are de ce să-și facă griji, am făcut testarea HPV și am constatat că nu are HPV de risc înalt. Asta înseamnă că nu are de ce să-și facă griji în următorii cinci ani, hai să spunem. Până am aflat, până am rezolvat toate chestiile astea, pacienta aia a trecut printr-o perioadă stresantă și nu mai vrea să mai treacă prin așa ceva.

Și atunci asta o face să nu mai fie atât de compliantă să vină la următoarea testare. Mai sunt experiențele neplăcute, să știți. Cu asta mă confrunt destul de frecvent paciente care spun paciente care spun am făcut Papanicolau acum 10 ani, n-am mai făcut de atunci. De ce, Doamnă? De ce nu ați mai făcut? M-a durut foarte rău când mi-a recoltat și nu mai vreau. Evident că le conving: n-are cum să doară dacă este recoltat corect încă o dată, pentru că uneori se insistă prea mult...

- Dr. Gheorghe Peltecu
O anumită delicatețe. 

- Dr. Silviu Iștoc
Exact. Dar uneori, atunci când insistăm prea mult cu acea periuță, putem să facem sângerare, o sângerare și scădem din acuratețea rezultatului.

Atunci când recoltăm corect e o jenă. Sunt de acord, dar nu e o durere. Sunt foarte mulți factori care contribuie la lipsa de complianță a pacientelor.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Credeți că autorecoltarea ar rezolva ca un segment important al populației care nu se testează, să se testeze și să crească acuratețea și eficiența unui screening, pentru că științific s-a demonstrat, sunt studii făcute, publicate în reviste mari, că arată că screening-ul făcut prin auto recoltare de femeie acasă și trimis prin recoltare specială, prin poștă la laboratoare, are aceeași acuratețe că acel recoltat de medic.

- Dr. Silviu Iștoc
Dacă mă întrebați acum câțiva ani, aș fi zis sub nicio formă nu are cum să fie la fel de să am aceleași rezultate.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Mă gândesc la acuratețe.

- Dr. Silviu Iștoc
Acuratețe, Exact. Însă studiile vedeți ce înseamnă metoda științifică? Studiile ne-au arătat într-adevăr că sunt rezultate comparabile și atunci îți crește foarte mult aria acoperită, populația.

Un segment de populație pe care poți să-l acoperi printr-un test cu acuratețe similar, chiar foarte bună, similar cu recoltarea. Te ajută foarte mult și, mă rog, în rapoartele OMS, de la an la an se confirmă faptul că auto testarea e auto recoltare e bună.

- Dr. Gheorghe Peltecu
E bine de precizat că e vorba de auto recoltare pentru testarea HPV, pentru că aceasta are cea mai mare acuratețe și, în fond, ea se face ca primă recomandare și este bine ca pacientele să știe că numai dacă sînt HPV pozitive pentru tulpini de risc este necesară testarea citologică. Mulțumesc foarte mult. O altă întrebare este: ce rol are testul Babeș-Papanicolau și ce informații oferă astăzi, în epoca genotipării HPV? Mai este el necesar?

- Dr. Silviu Iștoc
Cu siguranță da. Nu cred că ar trebui să-l lăsăm la o parte complet, deși există tendința de a fi înlocuit în anumite programe de screening. Ne ajută foarte mult pentru că ne arată exact ce se întîmplă la nivelul colului uterin. Dacă eu am la nivelul colului uterin celule precanceroase sau displazice sau nu. După cum spuneam, sunt paciente care nu au acces la testarea HPV, încă au un acces mult mai bun la testarea citologic Babeș Papanicolau.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Vă referiți la cea financiară, la.

- Dr. Silviu Iștoc
Cea financiară.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Cu motivație financiară?

- Dr. Silviu Iștoc
Exact. Și atunci încă văd, cel puțin la noi, în România, văd un rol important pentru testul Babeș Papanicolau, însă el trebuie să fie interpretat cu discernământ. După cum spuneam, nu înseamnă că un test Babeș Papanicolau modificat este echivalent cu diagnosticul de cancer, pentru că atunci pot să intervin cu o cotestare, adică pot să fac un test HPV și, dacă-mi iese negativ confirm faptul că nu avem de ce să ne facem...

- Dr. Gheorghe Peltecu
Cu acuratețe situația.

- Dr. Silviu Iștoc
Deși în mod normal ar trebui să fie invers. Testarea HPV ar trebui dublată de o citologie și nu neapărat invers. Dar, după cum spuneam, există o anumită dinamică de la an la an în stabilirea modului.

- Dr. Gheorghe Peltecu
De testare.

- Dr. Silviu Iștoc
De testare, de screening.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Sunt total de acord și OMS recomandă ca testările să se facă în funcție de resursele fiecărei țări. Sunt țări care nu-și pot permite testarea și acolo este recomandată testarea nu-și permit testarea HPV, dar este recomandată testarea citologică Papanicolau în țările care au resurse financiare ideal este să se facă testarea HPV și numai dacă aceasta este pozitivă să se dubleze cu Citologia, ceea ce crește acuratețea depistării. Dar esențial este ca baza populațională care este investigată să fie cât mai largă și participarea să fie conștientă.

- Dr. Silviu Iștoc
Că avem nevoie de accesibilitate. Exact. Și OMS studiază nu numai acuratețea rezultatului ș.a.m.d. dar și cum poți să faci să acoperi cât mai mult din din populația țintă.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Ați pomenit un lucru important și care probabil că ar trebui cunoscuți de cei care fac politică sanitară. Unele femei nu își permit să plătească un test HPV, care este scump. Laboratoarele recomandă uneori chiar testări o dată, de două ori pe an. Am văzut situații de genul ăsta pentru că recomandarea nu trebuie să fie acceptată decât dacă este făcută de un medic, nu la solicitarea pacientei. Dar faptul că o pacientă nu își poate permite să testeze pentru o afecțiune care este o problemă de sănătate publică, este trist pentru guvernanți și cred că acest lucru este un motiv care să-i determine să facă acest program național și nu un screening oportunistic care să permită tuturor femeilor să se testeze gratuit.

- Dr. Silviu Iștoc
Ați amintit exemplul Turciei și alte exemple din Europa. Exemplu de succes. Adevărat succes! Nu știu de ce nu există voință politică în privința aceasta, pentru că este o poveste de succes și nu are cum să fie altfel.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Soluția e cunoscută, trebuie doar implementată. Să trecem la o altă întrebare: Cum completează testarea HPV screeningul clasic pentru cancerul de col uterin?

- Dr. Silviu Iștoc
Păi uite că nu mai completează, o înlocuiește. După cum spuneam, am doi piloni, cînd vorbesc de screeningul pentru cancer de col uterin, am examenul Babeș Papanicolau și testarea HPV. Atunci cînd le combin cotestare, am sensibilitate mai bună, specificitate mai bună și atunci am acești acești indicatori mai buni pentru un o metodă de screening. Înseamnă că această procedură de screening va fi de succes. Dacă am, spre exemplu, dau un exemplu concret, am un rezultat Babeș-Papanicolau. Mă rog, am spus anormal. Sau, după cum spuneam, nici nu trebuie să fii anormal, trebuie să fie neconcludent, a spus și pacienta se vede cu cancer de col uterin, ferească Dumnezeu! Încă o dată lipsa de informare, dar nu e vina lor. Eu știu că dacă fac un examen, o testare HPV ulterior și am văzut că acea pacientă nu are tulpini HPV cu risc înalt, am convingerea că pentru următorii câțiva ani pacienta respectivă nu are cum să dezvolte un cancer de col uterin și pot să o ajut să se liniștească.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Istoria naturală a cancerului de col arată clar acest lucru. Timpul este un factor esențial.

- Dr. Silviu Iștoc
Timpul. Sunt ani și ani de zile, deci pentru geneza cancerului de col uterin. Deci am o celulă normală care peste care vine o infecție HPV, care de cele mai multe ori este tranzitorie.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Dispar de cele mai multe ori.

- Dr. Silviu Iștoc
Așa este. De aceea o testarea HPV pozitivă nu, nu e o condamnare la moarte. Ferească Dumnezeu Și, din păcate, am mari probleme să liniștesc pacientele mele care au testarea HPV pozitivă și, mă rog, își fac tot felul de gânduri. De la a avea acea infecție HPV trebuie să devină infecție persistentă HPV, pentru ca la nivelul colului uterin să apară anumite la nivelul celulelor de la nivelul colului uterin să apară anumite modificări și acele modificări sunt de pe mai multe stadii, pe vreo trei stadii și de la din orice moment poate să apară un regres natural. Deci, dintr-o dată, sigur, dintr-o dată, prin propriile mijloace de apărare ale organismului, procesul să intre în revers și să se vindece de la sine.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Eliminarea virusului este elementul dominant al acestei infecții și nu evoluția către cancer, pentru că de multe ori eu spun cancerul de col este o complicație rară a infecției HPV, care nu vă apare atunci când o femeie este examinată corect și periodic. Iar legat de screeningul național, screeningul trebuie să fie o acțiune sanitară ieftină. Or, acest lucru se face mult mai bine la nivel național, pentru că dacă într-un laborator, să zicem, care este al unei companii, se fac de la început cele două teste, într-un sistem de testare publică se stabilesc anumite reguli în care testarea nu se face pentru citologie și pentru HPV obligatoriu. Se face recoltarea pentru ambele testări și se face întâi numai testarea HPV. Dacă aceasta este negativă, testarea citologică nu se mai face, deci costurile scad. În timp ce dacă soliciți testare dublă, costurile cresc, așa încât efectuarea printr-un sistem național de screening va duce sigur la costuri scăzute. Și un alt element pe care aș vrea să-l menționez este că ar trebui să fie făcută un Registrul național al vaccinărilor, a testărilor HPV și al cancerelor, pentru că atunci ai o imagine asupra întregii țări și poți să știi când chemi o femeie la o altă testare, nu una care vine în fiecare an și se testează inutil, în timp ce alta, care trăiește într-o locație mai îndepărtată, nu se testează deloc. Mari beneficii, inclusiv financiare, ca să nu mai discutăm de sănătate publică.

- Dr. Silviu Iștoc
După cum spuneam, există diferențe mari de la țară la țară și chiar în aceeași țară, de la provincie la provincie. De ce? Pentru că orice program de screening trebuie să se adapteze populației locale. Cum poți să te adaptezi la populația locală dacă ai un program de screening, măcar un minim program de screening și datele din acest program de screening le preiei, le bagi în anumite studii și îți dai seama ce ar trebui să modifice, ce ai putea să modifici, inspirat de la alte țări sau nu, pentru populația ta. Ce ai putea să modifici pentru a crește acuratețea, pentru a crește indicii de performanță? E nevoie de un registru, exact cum am spus și eu și sunt convins că e ușor de implementat în era tehnologiei.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Asta presupune să fii informatizarea, care este un cuvânt pe buzele tuturor, dar este un deziderat încă. Eu cred că pentru a crește acuratețea, nu numai acuratețea de accesibilitate sau mai bine zis adresabilitatea la screening, cred că ar trebui făcute acțiuni de masă în care să fie implicate persoane ale vieții publice sau ale showbizului, care să poată să motiveze. Să aibă o intervenție motivațională pentru populație, atât pentru screening prin citologie sau HPV, cât și mai ales pentru vaccinare. Am văzut exemple în țări ale Europei, unde sportive de performanță îndrăgite au apărut pe mari panouri și au spus: M-am vaccinat HPV. Un exemplu este Cehia, care are o rată de vaccinare de peste 75%, comparativ cu România, care în Globo Can figurează cu 50-55% rată de vaccinare. Foarte puțin. Și în sfârșit, am ajuns și la penultima întrebare: Există metode de screening eficiente pentru cancerul ovarian sau cancerul de endometru?

- Dr. Silviu Iștoc
Dacă există un cancer ginecologic pentru care mi-aș fi dorit să existe metode de screening eficiente ar fi fost cancerul ovarian. Pentru că, din păcate, i se mai spune Silent Killer, Ucigașul Tăcut nu dă semne decât atunci când deja ajunge la un stadiu destul de avansat. Evident că au fost încercate nenumărate sau câteva metode de screening, însă atunci când s-a tras linie la final, să se vadă cu ce influențează mortalitatea, incidența și așa mai departe, rezultatele au fost modeste. Sunt câteva categorii în care poate și-ar găsi utilitatea o ecografie transvaginală făcută periodic cu evaluarea ovarului sau dozarea unor markeri tumorali. Însă, până acum, repet, nu există o metodă validă. O metodă acceptată pentru screeningul de cancerul la cancerul ovarian. Efectuarea unui ecografii transvaginale periodice a dus mai degrabă la supra tratarea supra, diagnosticarea și supra tratarea pacientelor. Adică paciente care nu aveau nevoie de tratament au primit tratament, din păcate, chirurgical, adică îndepărtarea ovarului când nu era cazul exact și atunci, neavând rezultate, nu avem o metodă implementabile de screening la cancerul ovarian.

Endometru are o particularitate. Față de alte cancere, este descoperit relativ rapid, pentru că are anumite simptome relativ de la început și atunci n-a fost o foarte mare presiune în direcția asta, însă chiar și așa, s-au încercat ecografii seriale transvaginale sau biopsii periodice. La paciente însă, în afară de anumite paciente, pacientele cu sindrom Lynch, deci cu un risc foarte înalt de a dezvolta cancer endometrial, aceste metode de screening nu și-au dovedit utilitatea în populația generală, să spun. Deci, din păcate pentru cancer endometrial cancer ovarian nu avem o metodă de screening validă. Avem în schimb la cancerul de sân. Evident, când vorbim de cancere ginecologice nu trebuie neapărat să vorbim despre cancer de sân. Este separat, dar face parte totuși din sănătatea femeii și este o a doua poveste de succes, din punctul meu de vedere, având în vedere mai ales incidența.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Primul loc.

- Dr. Silviu Iștoc
Primul loc.

- Dr. Gheorghe Peltecu
În toată lumea.

- Dr. Silviu Iștoc
Este pe primul loc. Da.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Aș vrea să completez puțin la subiectele astea, luându-le pe rând. E adevărat, sunt de acord cu dumneavoastră că nu există screening pentru cancerul de ovar, deși CA125 a fost invocat. Ce aș puncta eu, în primul rând la screeningul acestor cancere ovarian și endometrial este calcularea riscului pe care îl are o femeie. Pentru că, dacă luăm populația generală, n-ar trebui să facem testare, CA125. Dar dacă avem o populație de risc înalt, care înseamnă statistic un risc de șase ori mai mare decât în populația generală, se pot face grupuri de femei cu risc înalt care să aibă o cvasi politică de screening. Această politică de screening este una care are șanse mici de a depista, dar totuși nu există ceva mai bun. S-a făcut un studiu pe 22.000 de femei care au fost testate CA125. Cele care au avut peste 30 de unități au avut o ecografie. Din acestea s-au selectat pe ecografii suspecte din 22.000, 29 de femei care au avut tumori suspecte ecografic și au fost operate. Din cele 29, numai trei au avut cancer ovarian în stadiu incipient, adică stadiul 1.

Politica de screening nu încurajează CA125, pentru că e un calcul financiar. Este screening posibil când beneficiile sunt mai mari decât cheltuielile care se fac. Cheltuielile de screening sunt imens de mari față de beneficiile de a depista trei cancer de var. Sună cinic, dar așa este. Dar așa se judecă.

- Dr. Silviu Iștoc
Uneori, așa se judecă la nivel național.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Și atunci nu există screening pentru cancerul ovarian. Pentru cancerul de endometru multă vreme și eu am împărtășit aceeași opinie că este un cancer blând, cum spuneați, dă un semn în menopauză. O femeie care sângerează menopauză și femei care trebuie să aibă un chiuretaj uterin care pune diagnosticul și histerectomia era rezolvarea absolut sigură, curativă. Iată însă că în anul 2013 au apărut niște studii de genomică care au arătat că neoplasmele de endometru nu sunt unul și același. Sunt, cel puțin până în acest moment, patru tipuri moleculare de cancer de endometru care au un prognostic diferit. Așa încât astăzi a opera un cancer de endometru nu se aseamănă deloc cu operația unui sau tratament unui cancer de endometru de acum cincisprezece ani. Pentru că prognosticul unor tipuri moleculare este excelent numai cu chirurgie, în timp ce prognosticul altora este rezervat, chiar și cu chirurgie și chimioterapie. Cum se face totusi screeningul? Screening-ul se face tot la persoanele cu risc, cu ecografie transvaginală o dată pe an. Când această ecografie transvaginală arată o grosime mai mare de 5 mm, cât este normalul menopauză, se face un chiuretaj aspirat, nu cel clasic, care se poate face și într-un cabinet și pacienta este ținută astfel sub observație. De asemenea, se recomandă în cazurile de risc înalt și testarea genetică pentru mici modificări. La cancerul de ovar, acolo se instruiesc femeile ca atunci când apar tulburări digestive sau pseudo digestive care nu răspund la medicația simptomatică două luni, acesta să fie un motiv de a se duce la un medic specialist care să le investigheze dacă nu cumva este un cancer de ovar. Iar screeningul pentru high risk se face prin CA25, cum ați spus dumneavoastră, ecografie. Și, de asemenea, contează și vârsta. Dacă ai menopauză riscul e mai mare. Și în sfârșit, am ajuns și la ultima întrebare. Timpul a trecut extraordinar de repede: ce bariere împiedică femeile să participe la screening și cum pot fi aceste bariere depășite?

- Dr. Silviu Iștoc
Am mai vorbit despre asta odată. Lipsa de informare. Și aici, după cum spuneam, este și rolul nostru individual, dar și la nivel național ar trebui să fie programe de informare. Cred că ar trebui să le asociem cu școala, cu anii de liceu. Cred că atunci putem vorbi deschis despre educație sexuală, dar și educație medicală care poate fi făcută. Nu mai spun de vaccinare. Exact, da. Anumiți factori psiho-social. Mi-e rușine să mă duc la medic. Sunt zone din România unde marea majoritatea femeilor le e jenă să meargă la medic. Chiar dacă e medic, femeie, ginecolog, femeie, tot le e jenă să meargă la medic. Cred că tot prin informare. Pacienta trebuie să se perceapă beneficiul pe care îl are atunci când merge la medic pentru un consult de rutină, un consult fără simptome, fără să aibe vreun simptom care o duce acolo.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Să știți că ceea ce facem noi, și sunt convins că împărtășiți aceeași atitudine ca și mine, este tocmai o acțiune de conștientizare a acestor riscuri, pentru că este inacceptabil ca într-o țară care are resurse pentru a diagnostica și trata, cancerul de col să fie o incidență atât de mare. Este cea mai mare incidență a mortalității în Europa, ceea ce este absolut jenant pentru un sistem sanitar care altfel are rezultate notabile.

- Dr. Silviu Iștoc
Și ar trebui să aibă și resurse. Adică da, după cum spuneam, resursele pe care le văd eu aici în implementarea unui program sunt totuși mult mai mici față de alte programe care sunt implementate.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Și gestionarea bună ar trebui să fie luată în calcul, pentru că a da bani unor autorități locale județene ca să facă screening screening-ul oportunist, etic și a nu lua o decizie tranșantă de a face schimb național, este ca și cum ai ține o pacientă în terapie intensivă și să nu iei o măsură de a face ceva dramatic, care să-i schimbe starea în bine.

- Dr. Silviu Iștoc
Cum spuneam, mai sunt paciente care au experiențe neplăcute. Mi se întâmplă foarte frecvent chestia asta și de aceea vreau să punctez din nou. Experiențele neplăcute. Mi-a recoltat, m-a durut, mi-a vorbit urât. Din ce în ce mai rar se întâmplă, dar s-a mai întâmplat. Teama de rezultat. La noi încă există teama asta de rezultat. După cum spuneam, se face testul și pînă afli rezultatul și încă o dată, din păcate, nu îl avem pe loc, pacienta se gândește, nu se gândește la altceva decât că ar putea să iasă pozitiv și toate implicațiile de după. Pentru asta am nevoie poate de un de un test care să iasă ceva mai repede, un laborator, ceva, mai repede.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Să milităm noi, ginecologii, ca să se ia în considerare și recoltarea, care sunt convins că va aduce un beneficiu în ceea ce privește baza.

- Dr. Silviu Iștoc
Este dovedit că aduce. Este dovedit că aduce un beneficiu. Însă trebuie implementat aici. Rolul nostru este un pic mai limitat, individual. Trebuie totuși de sus implementat.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Să facem lobby.

- Dr. Silviu Iștoc
Exact.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Domnule doctor, a fost o reală plăcere să discutăm acest subiect astăzi și vă mulțumesc pentru că ați acceptat invitația.

- Dr. Silviu Iștoc
Eu vă mulțumesc încă o dată.

- Dr. Gheorghe Peltecu
Am ajuns la finalul acestui episod. Vă sunt recunoscător că ne-ați fost alături și că ne-ați urmărit și de această dată. Este un proiect susținut de Synevo și vreau să mulțumesc pentru implicarea în această misiune comună, sprijinul femeilor pentru diagnosticarea, dar și promovarea educației și conștientizării în legătură cu cancerul colului uterin.