S3ep2 - Analizele de laborator relevante pentru cancerele ginecologice, cu Dr. Antoanela Curici

- Dr Gheorghe Peltecu
În Europa, conduita este mai mult pro monitorizare. De ce americanii sunt rezervați și spun că este opțională?

- Dr Antoanela Curici
Clinicienii îl recomandă pacientelor care au fost diagnosticate cu o afecțiune oncologică, pentru că poate să fie uneori primul semn de recidivă sau de recurență.

- Dr Gheorghe Peltecu
Nu există teste de screening și probabil că ar fi bine să accentuăm acest lucru, ca pacientele să fie educate sau femeile în general, și să nu considere că a face un test, un marker gen 125 înseamnă o excludere a diagnosticului potențial de cancer de ovar.

- Dr Antoanela Curici
Ne asigurăm că metodele prin care aceste teste sunt efectuate se aliniază cu metodele din ghiduri, acelea care sunt recomandate și să ne asigurăm că respectăm toate condițiile de calitate, astfel încât rezultatul pe care noi îl eliberăm către pacienți și către clinician este de o acuratețe crescută.

- Dr Gheorghe Peltecu
Dacă nu schimbă prognosticul final, ce aduce, aduce ceva bun? Ei spun nu aduce ceva bun pentru că reduce calitatea vieții. Un tratament citostatic care este făcut când nu e un diagnostic cert sau când este făcut mai devreme, nu aduce o îmbunătățire a supraviețuirii, dar accentuează neplăcut calitatea vieții.

- Dr Antoanela Curici
Să aveți toate piesele de puzzle pe care să le prezentați în fața pacienții și opțiunile de care are nevoie atunci când trebuie să ia niște decizii.

- Dr Gheorghe Peltecu
Bine v-am găsit! Sunt profesor doctor Gheorghe Peltecu și vă invit la un nou episod al podcastului Medical Stima, nu Stigma. Acest sezon al proiectului nostru este susținut de Synevo. Astăzi vom vorbi pe larg despre cancerele genitale și veți afla ce investigații se pot face pentru diagnostic. Ce investigații se pot face în cursul tratamentului și ce investigații sunt necesare după tratament. Alături de noi se află un specialist în medicina de laborator, doamna doctor Antoanela Culici, căreia îi mulțumesc pentru acceptarea invitației de a ne fi alături. Bună ziua, doamna doctor, și bine ați venit!

- Dr Antoanela Curici
Bună ziua! Și eu vă mulțumesc că pot să fiu alături de dumneavoastră la un astfel de podcast, în care încercăm să înlăturăm stigma și să aducem informații despre ce ar trebui să facă pacientele înainte de a ajunge la dumneavoastră sau în cazul în care au ajuns, ce pot să facă după pentru a crește rata de supraviețuire.

- Dr Gheorghe Peltecu
Dumneavoastră, ca medic de laborator, sunteți un partener de neprețuit, pentru că ne ajutați să rafinăm diagnosticul, să urmărim tratamentul și să știm cum evoluează pacienta în perioada imediat postoperatorie și tardivi. Deci aportul dumneavoastră este extraordinar de important. De aceea mă bucur că sunteți aici. Aș vrea să începem cu o întrebare cum pot fi structurate testele moderne de laborator pentru diagnosticul și monitorizarea cancerelor ginecologice? Să facem un sumar care să poată fi ușor de reținut de femei ca educație medicală.

- Dr Antoanela Curici
Mă gândesc că cea mai practică abordarea acestui subiect este să urmărim traseul pacientei și dacă ne gândim la pacientă înainte de a ajunge de fapt pacientă. Ne uităm la testele pentru screening, apoi, în funcție de rezultat, ne uităm la testele de diagnostic, testele de confirmare și aș spune că în această categorie avem multe teste pornind de la teste de sânge, testarea serologică, apoi, dacă este nevoie, examinarea histopatologica și la examinarea histologică, putem să mergem chiar și mai rafinat, pentru a caracteriza cât mai bine tumora și a vă oferi dumneavoastră, clinicienilor, informațiile de care aveți nevoie pentru intervenție chirurgicală, pentru setarea unui tratament. Vorbim chiar și de testare genetică în această categorie. Apoi ne uităm la testele de monitorizare. Testele de monitorizare a evoluției bolii, riscul de recidivă, prognostic și vorbim de testele care aduc informații despre asta, testele de prognostic și testele de predicție care sunt incluse în diverse ghiduri. Apoi, așa cum spuneați, avem nevoie de monitorizarea pacientei imediat post tratament, imediat post intervenție chirurgicală și în zona asta să spunem că avem testele uzuale, dar sunt teste de monitorizare.
Vorbim despre evoluția tratamentului, despre toxicitate acolo unde este cazul, astfel încât, cu toate categoriile, pornind de la screening, diagnostic, monitorizare, să avem toate piesele de puzzle pe care să le prezentați în fața pacienților și opțiunile de care are nevoie atunci când trebuie să ia niște decizii.

- Dr Gheorghe Peltecu
Ținem seama de faptul că investigațiile așa zis paraclinice sunt apanajul medicinii de laborator și că ele ar trebui separate puțin de anatomia patologică și de genetică. Ce ați putea să ne spuneți în mod special despre aceste investigații?

- Dr Antoanela Curici
Pornind de la testele pentru screening și particular în cazul cancerelor ginecologice? Vorbim de genotip. Aparea HPV, acel test care poate să identifice tulpinile cu risc crescut care determină apariția cancerului de col uterin. În rest, vorbim mai degrabă de teste de monitorizare, vorbim de markerii tumorali care nu sunt folosiți pentru screening, ci sunt folosiți pentru monitorizarea evoluției unei paciente care a fost diagnosticată cu diverse tipuri de cancere, pornind de la cel de ovar și continuând cu cel de col uterin sau endometru sau cancerul de sân. Din păcate, markerii tumorali nu au sensibilitatea și specificitatea necesară pentru a fi folosiți ca indicatori unici pentru evoluția unei astfel de boli, dar combinația dintre ei poate să ajute clinicianul în deciziile pe care le ia privind o anumită pacientă.

- Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc și mă bucur că suntem pe aceeași lungime de undă în ceea ce privește Afirmația că nu există teste de screening și probabil că ar fi bine să accentuăm acest lucru, ca pacientele să fie educate sau femeile în general, și să nu considere că a face un test, un marker gen 125 înseamnă o excludere a diagnosticului potențial de cancer de ovar. Nu este un test marker specific. Este întâlnit și în alte afecțiuni, cum ar fi fibroamele uterine, afecțiuni hepatice cronice, boli inflamatorii pelvine. El este util într-un anumit context de vârstă și, mai ales, este util pentru a monitoriza sau a face un screening mai puțin performant pentru femeile care provin din grupa de risc înalt, adică care au antecedente serioase de cancere în familie. Totuși, eu v-aș provoca cu câteva investigații. De exemplu, sunt anumite tumori ovariene care au niște markeri mai specifici, care se folosesc și în diagnostic uneori, dar nu decisiv și mai ales o monitorizare. De exemplu, Inhibi AB este un marker care pe care chirurgii îl folosesc în a monitoriza un tip aparte de tumoră de ovar tumora de granuloasa.
De asemenea, alfa o proteină este și ea un marker. Mai este beta hCG, care, deși este cunoscut de majoritatea femeilor că este testul care arată sarcina, este întâlnit într-o serie de cancere ginecologice rare, ce-i drept, care au un punct de plecare placenta... este koyo-carcinomul este o formă de neoplasm cu punct de plecare placentar, dar este și o formă benignă de patologie a placentei, care se numește boala trofoblastică, care nu este un cancer și care are singurul semn de diagnostic precis beta hCG și pentru diagnostic, dar și pentru monitorizare. Se consideră că boala este vindecată când beta hCG a revenit la normal. Deci, iată că medicina de laborator ne aduce de multe ori în sprijin esențial.

- Dr Antoanela Curici
Așa este, sunt mulți markeri tumorali. Combinația dintre aceștia face diferența. Pe de altă parte, recomandarea clinicianului, pentru că, de fapt, noi ne uităm la o eprubetă, putem să ghicim sau să intuim, mai bine spus, să intuim care ar putea fi diagnosticul, ce are in minte clinicianul atunci când vedem o anumită combinație de markeri. Dar ceea ce putem noi oferi ca laborator este tehnologie să ne asigurăm că metodele prin care aceste teste sunt efectuate se aliniază cu metodele din ghiduri, acelea care sunt recomandate și să ne asigurăm că respectăm toate condițiile de calitate, astfel încât rezultatul pe care noi îl eliberăm către pacienți și către clinician este de acuratețe crescută.

- Dr Gheorghe Peltecu
Și v-aș mai ridica o minge la fileu - este vorba de importanța investigațiilor pe care dumneavoastră le oferiți clinicianului în perioada de monitorizare a tratamentului. Mă refer aici la hemograma, banala hemograma, care ajută foarte mult în decizia de a continua sau a întrerupe un tratament sistemic. Numărătoare de leucocite, numărătoare de trombocite, de asemenea. Și aș vrea să menționez o situație care se întâlnește mai rar, dar cu atât mai bine să fie cunoscută pentru severitatea ei este sindromul de liză tumorală. Când sunt tumori mari, care sunt tratate agresiv, sistemic, se produce o distrugere importantă care determină creșteri importante ale acidului uric. Hiperglicemia poate să fie o cauză de insuficiență renală. La fel, hiperpotasemia poate să fie o cauză de tulburări cardiace. Deci, iată cum un medic de laborator poate să ne avertizeze ce se întâmplă și dacă cumva aceste valori crescute pot să amorseze o insuficiență renală.

- Dr Antoanela Curici
De asemenea, există și LDH ul, care, de asemenea, deși nu este un marker tumoral, este un marker pe care clinicieni îl recomandă pacientelor care au fost diagnosticate cu o afecțiune oncologică, pentru că poate să fie uneori primul semn de recidivă sau de recurență. Deci da, acidul uric este de asemenea crescut. Hemograma este din nou, vă spuneam, tehnologia contează foarte mult pentru că ai nevoie de informații precise, modificări dramatice pe parcursul vieții, atunci când nu există patologie la o hemograma, la o hemoglobină nu sunt atât de mari, dar atunci când există, ele trebuie verificate.

- Dr Gheorghe Peltecu
Trecem la următoarea întrebare - din punct de vedere al monitorizării, care sunt markerii tumorali relevanți pentru diferite localizări ale unor cancere ginecologice?

- Dr Antoanela Curici
Precizam și mai devreme dacă ne gândim la ovar, avem c. 125. Mai avem inhibina b, mai avem. AFP, depinde de tipul de tumoră care a fost diagnosticat inițial și beta hCG. Exact acolo vroiam să mă duc cu gândul. Mai avem și SCC ul, care, deși nu este foarte frecvent folosit pentru cancerul de col uterin, poate fi recomandat în anumite condiții. Însă specificitatea sensibilitatea nu sunt așa de ridicate, la fel cum, de altfel, aceste două caracteristici se păstrează pentru toți markerii tumorali.

- Dr Gheorghe Peltecu
Să știți că acest marker scuamos celular l-am găsit într-o situație acum un an de zile, într-o situație clinică a unui cancer de ovar, care a arătat că de fapt era o metastaza un cancer de col. Deci, iată că pentru cine cunoaște, poate să facă corelații mai ușor. Eu v-aș mai propune un comentariu despre cele 125. E adevărat că c. 125 este considerat un marker destul de util? N-aș spune credibil, pentru că nu este, dar este destul de util sau singurul util în lipsa altora mai bune. Vreau să vă prezint două conduite de monitorizare în Statele Unite. Nu se recomandă de rutină monitorizarea c. 125 după cancere ovariene. Nu toate cancere, cancerele epiteliale, cancerele cu celule clare și cancerele endometrioide sunt cele care sunt mai fidele în monitorizare. În Statele Unite se recomandă - informați pacienta și testarea este opțională, pentru că s-a dovedit că nu sunt decisive în monitorizare și atunci se face o monitorizare numai dacă pacienta o solicită, după ce este bine informată. În Europa, conduita este mai mult pro monitorizare. De ce americanii sunt rezervați și spun că este opțională?
Pentru că c. 125 nu arată întotdeauna o recidivă și se consideră că dacă arată o recidivă, ei sunt mai ia 120 în ce mai crescut. Cam cu două luni înainte de decelarea clinica recidivei. Ori, dacă deceleze recidiva cu două luni mai devreme și încep tratamentul citostatic, nu știu dacă este recidivă, pentru că uneori poate fi o valoare crescută fără recidivă. Instituirea tratamentului citostatic nu schimbă prognosticul final, care înseamnă supraviețuirea globală. Și atunci se pune problema dacă nu schimbă prognosticul final, ce aduce - aduce ceva bun? Ei spun: "Nu aduce ceva bun pentru că reduce calitatea vieții". E un tratament citostatic care este făcut când nu e un diagnostic cert sau când este făcut mai devreme nu aduce o îmbunătățire a supraviețuirii, dar accentuează neplăcut calitatea vieții. Am să vă adresez următoarea întrebare: Din punct de vedere al evaluării toleranței la tratament și a stării generale a pacientei, ce alte analize sunt relevante?
- Dr Antoanela Curici

Vorbim de obicei de analize uzuale și pornim cu hemograma, cu evaluarea funcției hepatice, cu evaluarea funcției renale, la care mai adăugăm uneori markeri suplimentari tocmai pentru a întregi imaginea. Să spunem că vorbim de hemograma, transaminaze, ALT, AST, vorbim de creatinina, de uree, de acid uric, vorbim chiar și de glicemie, pentru că este important. Poate că pacientele pe care le monitorizăm vin cu o patologie suplimentară, aveau înainte o altă patologie care trebuie monitorizată.

- Dr Gheorghe Peltecu
Poate fi un prediabet care se recompensează? Este foarte adevărat.

- Dr Antoanela Curici
Pe de altă parte, poate că trebuie să ne uităm și la profilul lipidic, poate nu pare important în momentul respectiv, din nou de patologia anterioară sau predispoziția pentru anumite boli ar trebui să ne ducă cu gândul la o monitorizare mai extensivă de LDH. Vorbeam că ar putea să... Fosfataza alcalina este un marker pe care îl utilizează medicii clinicieni pentru a vedea dacă există o recidivă, poate o metastază osoasă. Apoi, dacă vedem o astfel de creștere, ne ducem un pic mai detaliat la izo enzime, să vedem dacă o staza este cea care este crescută și determină o creștere generală a fosfatazei alcaline.

- Dr Gheorghe Peltecu
Da, deci...

- Dr Antoanela Curici
Putem să mergem, la fel cum și LDH ul putem să-l detaliem la nivel de izo-enzime, ca să vedem exact care este locul de unde este sintetizată. Mai... Este o sinteză mai crescută a acestui marker.

- Dr Gheorghe Peltecu
Deci majoritatea investigațiilor sunt mai puțin pentru o monitorizare specifică a markerilor tumorali, ci mai mult a monitorizării comorbidităților, adesea asociate cancerului de ovar.

- Dr Antoanela Curici
Să nu uităm de proteine și de albumină în tot acest tablou.

- Dr Gheorghe Peltecu
Și, bineînțeles, de ce discutasem mai înainte. Sindromul de liză tumorală care, dacă este rar întâlnit, nu înseamnă că nu trebuie omis din posibilitățile de diagnostic, pentru că complicațiile care apar sunt redutabile. În ce constă monitorizarea post tratament a cancerelor ginecologice din punct de vedere al laboratorului?

- Dr Antoanela Curici
Cred că ne gândim în primul rând la markerii tumorali. Oricare din aceștia sau combinații din aceștia, specifici sau mai puțini specifici, dar care să ne ofere mai multe informații în funcție de tipul de tumoră care a fost diagnosticat. Monitorizarea stării generale pentru că nu doar imediat post tratament trebuie să facem această evaluare, ci și periodic, din trei în trei luni, din șase în șase luni, în funcție de cum se simte pacienta, în funcție de ce alt tratament sau dacă mai sunt necesare alte tratamente. Și cred că ar trebui să menționăm, probabil nu în punctul ăsta, ci înainte de acele teste care evaluează riscul de toxicitate pentru medicamente. Sunt în categoria de teste moleculare. Sunt, să spunem, mai degrabă teste de farmacogenetica. Au o componentă genetică acele modificări care pot să predispună la toxicitate atunci când sunt administrate anumite medicamente și testele de evaluare a prognosticului și riscului de recidivă.

- Dr Gheorghe Peltecu
Pentru că la început ați vorbit și de genotipul care pot să vă reamintesc că după tratamentul unui cancer de col uterin, fie în formă conservatoare, o configurație sau formă radicală, se recomandă o monitorizare a prezenței HPV ului, pentru că există dovezi că și vaginul poate să conțină celulele infectate, iar ceea ce apare la 1-2 ani după o intervenție chirurgicală considerată curativă, ca și o formă de cancer vaginal, este de cele mai multe ori o recidivă și nu un cancer vaginal de novo. Dar prezența HPV ului persistentă atrage atenția că monitorizarea trebuie să se facă foarte atent combinată, bineînteles cu citologia și colposcopie.

- Dr Antoanela Curici
Și în cazul acesta e bine să folosim testul care identifică și tulpini de risc crescut și tulpini de risc scăzut. Pentru că nivelul de detecție pentru un astfel de test este mai jos versus cel care detectează doar tulpini de risc crescut, cel care este folosit pentru screening este gândit în așa fel încât să detecteze acele infecții relevante. În schimb, cel care include cele două tipuri de tulpini este gândit mai degrabă pentru monitorizare și asta, într-adevăr, este una din recomandările testării celor două tipuri de tulpini HPV.

- Dr Gheorghe Peltecu
Eu am să fiu puțin de altă opinie, dar frumusețea unui dialog este ca nu întotdeauna să împărtășim aceleași opinii. Eu, ca și clinician și cu o preocupare specială pentru infecțiile HPV genitale, consider că testarea trebuie făcută pentru tulpinile de risc cancerigen, adică cele 14 tulpini, pentru că ele sunt cele care produc și cancere vaginale și cancere vulvare, iar tulpinile care sunt considerate non oncogene sau low risk 6-11, în special, nu generează leziuni cancerigene. Există această opinie că trebuie făcute cât mai multe testări, testarea extinsă, dar din punctul meu de vedere ea trebuie concentrată pe cele 14 tulpini cancerigene.

- Dr Antoanela Curici
De acord cu dumneavoastră că într-adevăr este clar statuat că doar cele cu risc crescut sunt asociate cu apariția cancerului. Doar diferența dintre cele două teste este cantitatea de virus care este detectată. Și atunci, având o pacientă care a fost deja diagnosticată și este în monitorizare, mă gândesc că vă interesează și o cantitate mai mică de virus prezent acolo unde a rămas, versus un test de screening în care catoful este un pic mai ridicat. Asta era, să spunem, diferența între testare, între cele două testări. Sunt de acord cu dumneavoastră că tulpinile cu risc scăzut sunt cu risc scăzut. Asta înseamnă că nu sunt asociate cu cancer. Doar cantitatea, să spunem, care e detectată, face diferența între ele.

- Dr Gheorghe Peltecu
De ce nu sunt pro testarea extinsă? Pentru că se dovedesc ca... Că s-au dovedit din ce în ce mai mult, că există un clearance, adică o eliminare destul de frecventă ca și frecvență în populație, pentru că sunt studii noi care arată că de cele mai multe ori virusul este eliminat și numai persistența cronică poate să ducă la cancer. Și există un studiu sau mai multe studii recente care arată că este bine ca monitorizarea să se facă și după ce s-a făcut o configurație curativă, pentru că se pot produce Auto Inoculării este o nouă noțiune care se vehiculează astăzi, pentru că sunt femei care au o relație stabilă de cuplu și totuși reapare după o anumită perioadă de timp, o tulpină care a fost absentă. Și atunci explicația științifică este aceea a auto inoculării, adică un virus dormant care reapare prin exfolierea celulelor care au fost infectate la suprafața. Asta nu numai că rezolvă o dilemă științifică, dar și una de cuplu.

- Dr Antoanela Curici
Mă bucur foarte mult că ați împărtășit aceste informații cu no, care sunt recomandările dumneavoastră ca și clinician, legate de cele două teste, pentru că întotdeauna ne ajută să ne îmbunătățim și ne ajută să avem aceeași conduită comună în fața pacientei.

- Dr Gheorghe Peltecu
Este important ca mesajul pe care îl transmiteți să fie unul unitar, pentru că un mesaj discordant între clinician și medicul de laborator creează o stare de confuzie. Eu mă bucur că acest mecanism de inoculare a fost dovedit științific, pentru că în felul acesta creează un confort și un echilibru într-un cuplu, dând această explicație științifică a reapariției unui virus de risc înalt după o perioadă îndelungată, când n-a fost prezent. Vă mulțumesc, a fost o reală plăcere să fiți invitata noastră și sper să ne revedem.

- Dr Antoanela Curici
Și eu vă mulțumesc pentru dialogul savuros pe care l-am avut în acest podcast.

- Dr Gheorghe Peltecu
Vă mulțumesc mult! Am ajuns la finalul episodului. Vă sunt recunoscător că ne-ați fost alături și că ne-ați urmărit și de această dată. Este un proiect susținut de Synevo și vreau să mulțumesc pentru implicarea în misiunea comună, aceea de a sprijini femeile în diagnosticul unei afecțiuni, dar și în promovarea educației și conștientizării legate de cancerele ginecologice.