S4ep3 - Se face medicină personalizată în România? O discuție cu Dr. Dragoș Median

Dr. Dragoș Median
Se trece spre o chirurgie mult mai smart în ceea ce privește medicamentele în general. E o întârziere față de Statele Unite. Europa e întârziată față de Statele Unite undeva cam cu doi ani de zile. Nu, nu se mai fac studii placebo controlate. Întotdeauna există un standard de tratament + placebo versus standardul + alt medicament.

Dr Gheorghe Peltecu
Un oncolog medical spunea: Lăsați-o să mănânce prăjituri. Când ceilalți spuneau să facă tratamente în spital. Bună ziua, sunt profesorul doctor Gheorghe Peltecu și mă bucur să vă salut și să vă invit la episodul al treilea al podcastului "Stimă, nu stigmă", un proiect educațional care se adresează tuturor femeilor din România care se confruntă cu cancere ginecologice sau cu cancerul de sân. În episodul actual ne vom adresa cancerului mamar și. Tema episodului de astăzi este Inovație și speranță. Ne propunem să creștem încrederea în comunitatea medicală, în progresul științei. Vorbim despre noi tehnici de diagnostic și de tratament și personalizarea tratamentului și beneficiile noilor descoperiri în domeniul medical al tratamentului cancerului mamar. În acest episod îl am ca invitat pe domnul doctor Dragoș Median, care este medic oncolog medical și am plăcerea să îl salut și să îi mulțumesc pentru participare la acest episod. Buna ziua Dragoș!

Dr. Dragoș Median
Bună ziua, și eu vă mulțumesc pentru invitație.

Dr Gheorghe Peltecu
Am ales cancerul de sân pentru că este cea mai frecventă afecțiune oncologică a femeii, pentru că are un impact deosebit al tratamentului. Pe lângă efectele benefice care în stadiile incipiente poate să însemne vindecare, dar uneori sunt situații în care are un impact negativ asupra imaginii corporale a femeii. Vreau să începem cu o întrebare Este ceva mai bun decât standardul în tratamentul cancerului mamar? Cât de personalizată este medicina personalizată?

Dr. Dragoș Median
Dificilă întrebare. Ce înseamnă standard? Înseamnă un tratament despre care noi avem dovezi că este cel mai eficient pentru un grup de paciente, nu pentru o pacientă. Și întrebarea aceasta vine foarte des de la paciente. E nevoie de acest tratament. E bun pentru mine acest tratament? Și răspunsul onest este nu știu. Pentru pacientele care fac un tratament adjuvant, asta înseamnă după înlăturarea cancerului, tratament ce are scop prevenția sau prevenția de reapariție a acestuia de recidivă. Nu știm exact dacă acel tratament funcționează în cazul acelei paciente. Ne e ceva mai ușor în cazul în care tratamentul se administrează înainte de operație. Ca tratament adjuvant și putem să vedem dacă există sau nu un răspuns la boală, la terapie. De asemenea, ne e mai ușor în cazurile metastatice, dar în cazurile adjuvante, în realitate nu știm. Ne bazăm pur și simplu pe datele statistice. Da, acela este tratamentul cel mai eficient pentru un grup de pacienți. Acesta e standardul. Putem să îl personalizăm mai mult de atât? Am fost recent la un curs la care am învățat că suntem în perioada de preistorie a tratamentelor personalizate.

E perioada în care oamenii descoperă că există peșteri. Încă nu știu să le folosească. Cam aici suntem. E adevărat, oncologia stă bine în acest domeniu, pentru că putem vorbi de o oarecare personalizare a tratamentelor, un parametru pe care noi nu îl luăm serios în calcul este number to created. Adică câte paciente. Sau câți pacienți sunt necesare a fi tratați cu un medicament pentru ca el să fie eficient pentru a nimeri un pacient la care tratamentul are efect maxim. Și în oncologie stăm cel mai bine, undeva în jur de 10 12 pacienți, ceea ce e foarte bine, pentru că majoritatea tratamentelor oncologice, undeva în jur de 40 50 de pacienți. Deci putem vorbi totuși de niște tratamente personalizate. Ce încercăm să facem? Mai mult decât atât? Încercăm să găsim particularități ale pacientelor, că sunt particularități legate de genetică, în special că sunt particularități legate de biologia moleculară. Asta e ceea ce căutăm să le identificăm și, într-o oarecare măsură, să găsim soluții pentru ele.

Dr Gheorghe Peltecu
E bine de transmis acest mesaj pacientelor care înțeleg că un tratament personalizat este un tratament pentru ele, dar nu înțeleg că identificarea acestor particularități necesită investigații care încă nu sunt toate cunoscute și mai ales, nu sunt disponibile și nu au intrat în practica medicală decât pentru situații rare sau care sunt în cercetare. În acest moment. Ești de acord cu această.

Dr. Dragoș Median
Da, și e o problemă foarte, foarte importantă. Odată că nu sunt disponibile, dar și când sunt disponibile, nu înseamnă că avem suficiente dovezi pentru a putea trage o concluzie. Sunt situații în care testăm genetic pacientele, identificăm o anumită mutație, dar nu putem să spunem că trebuie să facem ceva pentru această mutație. Dacă vreți un exemplu care e absolut îngrozitor. Paciente diagnosticate cu o mutație a unei gene în BN 2 nu are niciun fel de legătură cu cancerul de sân, dar care fac mastectomie pentru că există o mutație genetică. Nu, nu tot ceea ce identificăm suntem capabili să înțelegem.

Dr Gheorghe Peltecu
Suntem mai degrabă într-o etapă de acumulare de date care, în final analizate să dea o semnificație statistică. Ești de acord cu asta? Da. O a doua întrebare. Ce este imunoterapia și de ce nu o folosim la toate pacientele? Pentru că pacientele vin și cele mai recente tratamente, dar înțeleg că această particularizare este și ea o personalizare a medicinei.

Dr. Dragoș Median
Da. Acum, ca să glumim, imunoterapia deja nu este cea mai recentă metodă de tratament în oncologie. Acum la modă sunt adesea antibiotic conjugate și probabil că va urma o perioadă de câțiva ani în care vor invada piața. Ce este imunoterapia? E un nume extrem de apetisant, îngrozitor de apetisant. Sună imunoterapia pentru că îți sugerează ceva care-ți crește imunitatea. În realitate.

Dr Gheorghe Peltecu
Orice cale.

Dr. Dragoș Median
Pe orice fel și în sensul bun. În realitate nu e așa. Imunoterapia, de fapt, reprezintă o clasă de substanțe de medicamente care blochează modul în care celulele maligne păcălesc sistemul imun. Asta e partea frumoasă. Sistemul nostru imun recunoaște nu toate cancerele. O parte dintre acestea le recunoaște și încearcă să le distrugă, dar în momentul în care le recunoaște, celulele maligne au capacitatea de a bloca printr-un alt receptor această această cale de de recunoaștere și implicit acțiunea imună a de apărare. Ce face imunoterapia? Deblochează această cale de fapt și de drept, atâta tot. Nu înseamnă că stimulează sistemul imun. Și acum să răspund concret la întrebare. De ce nu o folosim în toate cazurile? Pentru că nu toate cazurile de cancer, nu toate tipurile de cancer, au acest sistem imun implicat în apariția lor sau dezvoltarea lor pentru cancerul de sân. E dovedit pentru cancerele triplu negative, dar foarte puțin pentru celelalte tipuri de cancere și atunci nu are rost să folosim. 2. Imunoterapia este un tratament toxic. E la fel de toxic ca și chimioterapia.

Are un alt gen de efecte secundare, care pot fi inclusiv letale, dacă nu sunt recunoscute la timp și tratate. Așa că iarăși nu vorbim despre ceva ce crește imunitatea. Vorbim despre niște tratamente țintite, în cazul cărora căutăm ținta în primul rând și care au o anumită eficiență, nicidecum sută la sută, dar au, evident, efecte secundare.

Dr Gheorghe Peltecu
Probabil că informarea pacienților care solicită imunoterapie ar trebui să înceapă cu prezentarea efectelor negative înaintea celor pozitive, pentru că ele, prin definiție, înțeleg că imunoterapia are numai efecte benefice.

Dr. Dragoș Median
În realitate, cred că a început să se întâmple lucrul acesta. Nu știu dacă ar trebui neapărat prezentată întâi efectele secundare, dar cred că ar trebui prezentate lucrurile echilibrat, nu ca pe un panaceu, ci ca pe un tratament cu bune și cu rele. Și relele trebuiesc în egală măsură prezentate, pentru ca informația să fie să fie întreagă și disponibilă pacientei. Și iarăși e foarte important de prezentat modul în care funcționează, pentru că cea mai dificilă întrebare este dar de ce nu? De ce nu? Pentru că uneori nu se potrivește, dar e foarte simplu de a explica de ce nu.

Dr Gheorghe Peltecu
Individualitatea organismului fiecărei paciente. Eu, ca și chirurg, consider că progresul în ultimul timp în cancerul de sân a venit din partea oncologiei medicale. Chirurgia are strângându-și din ce în ce mai mult abilitățile. Dacă era vioara întâi în urmă cu decenii, în momentul de față, intervenției chirurgicale sunt standardizate și din ce în ce mai limitate, în timp ce oncologia medicală oferă probabil speranțele cele mai mari de vindecare. Și mă refer aici la cancerele triplu negative, la care intervențiile chirurgicale care se adresau axilei erau exagerate. Acum se consideră că un tratament de tipul imunoterapiei poate să fie făcut chiar și când sunt abandonați și uneori ganglioni pozitivi în axilă. Și rezultatele imunoterapiei sunt mai bune decât intervenții succesive, care pot să ducă la o serie de efecte secundare nedorite. Mă refer la brațul gros, de exemplu.

Dr. Dragoș Median
Da, dar n-aș privi lucrurile chiar în felul acesta. Îmi pare rău că acum nu-mi vine în minte. Am făcut odată o prezentare în care încercam să explic că rolul chirurgiei într-adevăr a scăzut, dar la final am prezentat o listă de filme în care câștigătorii premiilor Oscar pentru rolul secundar sunt mult mai celebri decât filmul efectiv sau de filme care au câștigat Oscarul pentru rol secundar. Deci nu aș privi lucrurile chiar în felul acesta.

Dr Gheorghe Peltecu
Se fac un.

Dr. Dragoș Median
Compliment.

Dr Gheorghe Peltecu
Specialității.

Dr. Dragoș Median
Și o chirurgie. E foarte, foarte în regulă. Da, într-adevăr, tratamentele sistemice în anumite tipuri de cancere par să fie ceva mai eficiente, dar cred că se trece spre o chirurgie mult mai smart, ca să spun nu. Momentan nu avem dovezi că putem să renunțăm la chirurgie și probabil că limitarea amplorii ei, ceea ce iarăși e un lucru foarte.

Dr Gheorghe Peltecu
Bun asupra axilei. Da, pentru că în chirurgia axilară folosirea acestor tratamente sistemice de oncologie medicală sunt mai eficiente decât intervenții chirurgicale la nesfârșit pentru mici adenopatii.

Dr. Dragoș Median

Avem într-adevăr aceste date, dar iarăși avem aceste date pentru o categorie relativ mică de pacienți. Și aceasta e o personalizare, nu pe baze moleculare, ci o personalizare.

Dr Gheorghe Peltecu
Legat de noile tratamente, de oncologie medicală. În cât timp sunt disponibile noile tehnici de diagnostic și sau de tratament pentru medicația inovativă? De la apariția lor în lumea medicală și până la omologarea lor în România.

Dr. Dragoș Median
Depinde. Dacă ne referim la tehnici de diagnostic, în general, ele sunt destul de rapide și tehnicile de imagistică noi. Tehnicile de diagnostic genetic sunt destul de rapid intrate pe piața din România.

Dr Gheorghe Peltecu
Tratamentul medical.

Dr. Dragoș Median
Nu vroiam să vorbesc și despre tratamentul chirurgical aici. E complicat pentru că ține de oameni. Aici nu e atât de complicat. Și fac referire la ce ați spus dumneavoastră că avem datele. Avem ghidul ASCO care deja e modificat. Nu împiedică nimeni chirurgii să se abțină, de exemplu, de la o intervenție în axilă în anumite situații. Asta nu trebuie să vină un ordin de la minister. Da, în ceea ce privește medicamentele în general, e o întârziere față de Statele Unite. Europa e întârziată față de Statele Unite undeva cam cu doi ani de zile. În momentul în care un medicament este înregistrat în Europa, devine automat înregistrat și în România. Rambursarea este o problemă iarăși. Noi avem un decalaj de aproximativ un an față de, să spunem, Germania sau Franța. Care ar fi primele țări care care introduc medicamentele? Dar nu stăm rău în momentul de față, pentru cancerul de sân avem mai bine de 90 la sută dintre medicamentele disponibile pe piață și în România, adică ce e în Europa, cu excepția unui singur medicament înregistrat în Europa, care nu este decontat în România.

În rest, le avem pentru cancerul de sân.

Dr Gheorghe Peltecu
Accesibilitatea, odată ajunsă în Europa, este garantată și în România.

Dr. Dragoș Median
Cam într-un an, maxim doi.

Dr Gheorghe Peltecu
Depinde de administrația.

Dr. Dragoș Median
Din autorități, autorități și în mod real de bani.

Dr Gheorghe Peltecu
Ce contează în oncologie, supraviețuirea sau calitatea vieții? Este o întrebare care este în egală măsură bună pentru chirurgi și pentru oncologul medical. Dar cred că se adresează în special oncologie medicală.

Dr. Dragoș Median
În oncologie sunt doi parametri care contează supraviețuirea. Ce numim overall survival? Durata supraviețuirii și calitatea vieții? Atât. Toate celelalte valori pe care le înregistrăm noi în studii, ceilalți parametri sunt surogate. Nu contează decât cât de mult trăiește omul și cât de bine trăiește. Și sunt egale ca importanță. E adevărat că, de la caz la caz, lucrurile pot să difere pentru o pacientă de 85 de ani, să spunem. Probabil supraviețuirea nu va mai fi una lungă și atunci contează mai mult calitatea vieții. Dar există și aici există niște dovezi. Există două publicații, două studii care au întrebat pacienții ce își doresc și răspunsul lor a fost covârșitor supraviețuirea.

Dr Gheorghe Peltecu
Este foarte interesant. Pentru că recomandările specialiștilor sunt calitatea vieții, iar în statele occidentale mă refer la America de Nord, Australia. Recomandările sunt de calitatea vieții și acolo, chiar dacă ghidurile spun că este recomandabil acest lucru. Nu toți oncologii medicali îl pun în practică, mai ales în România, de exemplu în Statele Unite sau în Australia. Când se ajunge la o astfel de decizie a Comisiei oncologice, pacientul este transformat, este transferat într-un centru de îngrijiri paliative sau acasă, considerând că mediul familial este modul cel mai propice de a trăi ultimele luni de viață, în timp ce în România sunt situații de multe ori pe care cred că le confirmi, în care tratamente medicale oncologice sunt prelungite și pacienții sfârșesc adesea pe patul de spital, departe de familie, departe de anumite lucruri pe care și le-ar dori. Și am citit recent în JAMA un articol în care un oncolog medical spunea Lăsați-o să mănânce prăjituri. Când ceilalți spuneau să facă tratament în spital. Aș vrea să știu părerea ta.

Dr. Dragoș Median
E o chestie culturală. E o diferență culturală Și mie mi se pare calitatea vieții importantă, dar diferind foarte mult de lumea anglo-saxonă. Am un prieten care lucrează la Londra și cu care mai discutăm cazurile și sunt de multe ori surprins de decizia celor din board-ul lor. Chiar sunt surprins de cum au decis, dar mai ales sunt surprins de modul în care pacientele din Marea Britanie acceptă aceste recomandări. În România nu se pregătite cultural. Da. aceeași poveste o spunea Ioana Baicu. În Germania, problema o au cu pacientele de origine turcă, pentru că nemții sunt mult mai. Mai hotărâți în privința asta. Și calitatea vieții într-adevăr contează enorm și nu are rost să cheltui resurse inutil, dar pacienții turci nu înțeleg acest lucru. Ei sunt mai apropiați de noi și de aici, de aici diferențele de opinii. Până la urmă, pe mine m-a surprins, dar ambele, ambele publicații spun același lucru. Până la urmă, cred că trebuie întrebat pacientul și trebuie comunicat eficient și onest, în funcție de nivelul de educație. Unii înțeleg mai ușor, unii înțeleg mai greu.

Dr Gheorghe Peltecu
Ajungem la proverbul latin Ascultă și cealaltă parte. Da, mulțumesc foarte mult. Și o ultimă întrebare putem vorbi astăzi de alegere în oncologie și dacă putem lua un exemplu pe care să-l putem analiza. Și ți-aș propune, de exemplu, carcinomul ductal in situ până în anul 1975 80, când nu se instituise screening-ul mamografiei, carcinomul ductal instituit era practic necunoscut. Odată ce am început screeningul mamografiei în Statele Unite, s-a constatat o creștere a incidenței cancerului cu 25%. Pe baza acestei acestui diagnostic de carcinom ductal in situ, care este privit astăzi de unii drept o stare precanceroase, de alții o stare care evoluează sigur spre cancer, dar, în realitate, istoria lui naturală nu este cunoscută și, ca atare, au apărut și atitudini care recomandă o dezescaladare sau o reducere a agresivității chirurgicale. Sunt studii care susțin că tratamentul medical poate fi eficient. Sunt studii care arată că încă nu s-a putut ajunge la un consens de a exclude tratamentul chirurgical în favoarea unui ia medical. Poți să discuți mai mult despre situația aceasta.

Dr. Dragoș Median
E simpatic exemplu la Sankt Gallen știți că există paneluri care votează și Harold Burden e cel care moderează discuția. Și anul acesta a avut câteva intervenții simpatice la voturi, cu un răspuns neașteptat și au observat că oamenii votează ciudat și vorbim de specialiști. Uneori spun nu avem dovezi. Dacă nu ne convine, spunem că nu avem dovezi și votăm împotrivă. Dacă ne convine, spunem e ok, avem niște indicii. Până la urmă, în momentul acesta, într-adevăr se operează carcinoamele ductal in situ. Și ca să continui ideea, nu avem dovezi că ar trebui să facem altfel. Există într-adevăr un studiu Comet, dar care poate fi criticat pentru că are un follow-up extrem de scurt. Doi de zile e foarte puțin. Să fim serioși, femeile acestea trăiesc foarte mulți ani.

Dr Gheorghe Peltecu
Putem vorbi astăzi de alegere în oncologie și aș propune ca discuție carcinomul ductal in situ, unde sunt studii care arată că există un potențial beneficiu al tratamentului hormonal și alte studii care arată că încă nu se poate exclude chirurgia din tratamentul acestei afecțiuni. Aș vrea să știu opinia ta.

Dr. Dragoș Median
În momentul de față, Într-adevăr, toate ghidurile spun că ar trebui făcută chirurgie, dar există date care ne spun că nu e necesar pentru anumite paciente. Toată discuția s-a centrat în jurul acestei personalizări a tratamentului, dar sunt situații în care există boală cu un risc mic de evoluție. În realitate, nici nu știm cât de tare evoluează, dar pentru aceste situații monitorizarea este suficientă. E un exemplu bun de temă de discuție cu.

Dr Gheorghe Peltecu
Omul cel mai concret?

Dr. Dragoș Median
Da, și probabil că da. Asta e o abordare care poate să fie interesantă. Nu m-ar surprinde să câștige. Varianta cu monitorizarea. O avem, de exemplu, pentru cancerul de prostată, unde avem atitudinea aceasta de watch waiting. Deci nu e o problemă, dar presupune pe de-o parte un doctor onest care să prezinte ambele.

Dr Gheorghe Peltecu
Un chirurg onest.

Dr. Dragoș Median
Un chirurg, un chirurg onest. OK, da, o pacientă instruită care să înțeleagă despre ce este vorba, să înțeleagă că există și niște riscuri și, evident, și niște beneficii consistente și o manieră corectă, o vârstă și o manieră corectă de de urmărire, un protocol corect de urmărit.

Dr Gheorghe Peltecu
Niște comorbidități, pentru că dacă sunt comorbidități.

Dr. Dragoș Median
Atunci e mai ușoară.

Dr Gheorghe Peltecu
Alegerea este mai ușoară. Da, O ultimă întrebare a fi sau a nu fi subiect într-un studiu clinic în oncologie medicală.

Dr. Dragoș Median
Eu trebuie să fac ceea ce se cheamă disclosure. Deci trebuie să spun de la început că sunt investigator în multe studii clinice, așa că răspunsul va fi da. Ar trebui însă să spun ce e bun, ce e rău în povestea asta. Studiile clinice sunt gândite în scopul de a răspunde unor întrebări și obiectivul final este de a schimba practica medicală, fie de a introduce medicamente noi în alte situații decât cele deja existente, fie de a schimba tehnicile chirurgicale sau abordarea chirurgicală. Cu alte cuvinte, toate studiile clinice urmăresc să aducă un progres și din punctul acesta de vedere, răspunsul trebuie să fie da. E interesant să faci parte din cei care aduc schimbarea. În al doilea rând, există un beneficiu foarte clar, pentru că toate studiile clinice presupun o monitorizare mult mai riguroasă decât în cazul, să zicem, activității clinice obișnuite. Noi știm cam la cât timp să monitorizăm pacienții, dar în studiile clinice intervalele sunt mai stricte, mai scurte și evaluările ceva mai exhaustive. Pentru că vrei să fii sigur că nu greșești atunci când vei avea rezultatul final.

Și iarăși este un argument. În fine, dacă vorbim de studiile de oncologie medicală, există avantajul de a primi un medicament care nu există deja medicament potențial bun. Spun potențial bun pentru că cele mai multe studii sunt studii de fază III. Asta înseamnă că deja au trecut de etapele premergătoare, au fost verificate în laborator, au fost verificate pe subiecți sănătoși. Deja te aștepți să compari ce există cu ceva nou și șansa e ca ceva nou să fie mai bun. De ce nu? De ce nu? Pentru că nu știi rezultatul în momentul acesta. Știm că avem un standard. Un studiu compară standardul cu ceva nou. Îți asumi o doză de risc? Trebuie să recunosc.

Dr Gheorghe Peltecu
Și studiile clinice au și o categorie de paciente care vor primi un placebo.

Dr. Dragoș Median
Nu, nu se mai fac studii placebo controlate. Întotdeauna există un standard de tratament. Plus placebo versus standardul plus alt medicament sau, în cazul în care nu se folosește placebo, se compară medicamentul de studiu cu standardul. Nu mai există studii placebo controlate, dar sunt de o bună bucată de timp interzise. Deci există, să spunem, riscul dezvoltării unor efecte secundare pe care să nu le fi văzut cei de dinainte. În evaluările premergătoare, Pe de altă parte, îți consumă și timpul tău ca pacient. Vor fi mai multe vizite la.

Dr Gheorghe Peltecu
Spital garanteze fără un efect mai bun față de standard.

Dr. Dragoș Median
Absolut. Ceea ce ar putea însă să motiveze este faptul că atunci când ești subiect al unui studiu clinic, ajuți de fapt lumea să meargă înainte. E un gen de.

Dr Gheorghe Peltecu
Altruism.

Dr. Dragoș Median
Pe care pe care trebuie să-l subliniez. Și de-a lungul timpului am observat că pacientele, și nu o singură pacientă, sunt mai multe. O pacientă care a fost într-un studiu clinic e mult mai dispusă să intre într-un al doilea studiu clinic decît o pacientă care nu a participat la așa ceva. Și avem paciente care sunt la al treilea trial clinic în momentul de față și cred că e interesant și pentru ele și s-au obișnuit. Cred că pentru ele acesta e standardul.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc foarte mult, Dragoș. A fost o discuție extrem de interesantă și îți mulțumesc pentru participare.

Dr. Dragoș Median
Mulțumesc și eu!

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumim celor de la Novartis pentru că sunt alături de noi în acest proiect educațional adresat femeilor din România cu cancere ginecologice sau cancere de sân.