S4ep4 - Am scăpat de cancer dacă l-am operat? Riscul de recidivă, explicat de Dr. Mihai Lesaru

Dr. Mihai Lesaru
Riscul paciente nu-l putem reduce. Ceea ce putem reduce este riscul de a rata o recidivă. Și atunci asta încercăm noi de fapt, până la urmă, să depistăm recidiva. Dacă apare, depistăm la timpul potrivit. Ușa e deschisă, dar nu trebuie să luați decizia. Cum adică? Până la urmă, fiecare din informațiile trebuie asimilate și prelucrate și asumate de către pacient. Sânul dens înseamnă mult țesut glandular. Reprezintă un risc asta. Este bine ca pacienta să știe că are un risc de până la 6 ori mai mare decât o femeie care are sânul adipos grăsime de a face un cancer.

Dr Gheorghe Peltecu
Bună ziua, Sunt profesor doctor Gheorghe Peltecu și vă salut și vă invit la al treilea sezon al podcastului nostru, intitulat "Stimă, nu stigmă". Un proiect educațional adresat femeilor din România care se confruntă cu cancere ginecologice și de sân. În acest sezon ne concentrăm asupra cancerului mamar, iar tema episodului de astăzi este. Ce trebuie să știm despre recidivă? Ne propunem să vorbim deschis despre riscul de recidivă. Care sunt factorii care determină recidiva și ce trebuie făcut în cazul în care se suspectează și se diagnostichează o recidivă a cancerului de sân? Vrem ca pacienta să știe că nu este singură, că în cazul în care se depistează o recidivă, există soluții medicale și specialiști dedicați care o pot ajuta să rezolve cu bine această situație neplăcută. În acest episod îl am ca invitat pe doctorul Mihai Lesaru, specialist medic primar în radiologie și imagistică medicală, căruia îi mulțumesc că ia parte la acest episod. Bună ziua, Mihai! Și încă o dată îți mulțumesc că ne reîntâlnim după mai multă vreme de colaborare Atât academică, cât și practică.

Dr. Mihai Lesaru
Mulțumesc pentru invitație. Îmi permit să spun că ne știm de 25 de ani, așa că este o plăcere să particip la acest proiect și tema pe care ai propus-o cu recidiva, dar e o temă care merită discutată, pentru că fiecare femeie care trăiește drama unui cancer și cancerul de sân e foarte mediatizat, poate din cauza faptului că este un ceva care se vede și e foarte, foarte palpabil și urâțește într-un final recidiva. Asta este de multe ori percepută ca o amenințare permanentă și femeia nu scapă de ea niciodată. Ceea ce trebuie să precizăm însă mi se pare important să spunem ce înseamnă recidiva asta, că de multe ori confundăm recidiva locală, adică faptul că într-adevăr există în zona unde a fost operație, de unde s-a eliminat cancerul, respectiv un ceva care crește și acela este într-adevăr recidivă locală și un alt cancer.

Dr Gheorghe Peltecu
Te-aș întrerupe Te întreb, odată cu intervenția chirurgicală, o pacientă poate să considere că s-a vindecat? Sau trebuie să-i transmitem și un mesaj legat de monitorizare, de urmărire, care în primul rând are rolul de a depista o recidivă și, uneori mai rar în timp, apariția unui nou cancer de sân.

Dr. Mihai Lesaru
Este bine să-i spunem pacientei că acest cancer este vindecat, dar potențialul unui alt cancer există și nu va înceta să existe. Noi știm foarte bine că o pacientă care a avut un cancer de sân are un risc de a face un cancer de sân de cel puțin două ori mai mult decât populația generală. Deci este indiscutabil un risc pe care noi trebuie să îl aducem la cunoștința pacientei. Nu înseamnă să o speriem. Înseamnă că îi avertizăm și o asigurăm că trebuie să facă niște. O urmărire în primul rînd imagistică foarte, foarte serioasă și.

Dr Gheorghe Peltecu
Monitorizarea este de cele mai multe ori una simplă, nu trebuie s-o complicăm. Și ea se bazează în primul rând pe monitorizare clinică pe care o face chirurgul care a operat și pe una imagistică, care dă acuratețe. Sau completează investigația clinică. Cum ai recomanda să se facă o monitorizare imagistică în perioada postoperatorie, după ce s-a terminat un tratament de succes?

Dr. Mihai Lesaru
Un O monitorizare imagistică cât se poate de corectă este făcută în primul rând monografic, indiferent de vârstă. O femeie care a avut cancer va trebui monitorizată mamografie. Sunt studii și recent am participat la scrierea unui articol apropos de monitorizarea aceasta postoperatorie a pacienților cu cancer de sân și este toată lumea este de acord. Mamografia este extrem de importantă, indiferent de densitatea sânului. Demografie înseamnă demografie. La fiecare an, cel puțin primii cinci ani este anuală. După aceea se poate spațial la doi ani.

Dr Gheorghe Peltecu
Există o opinie a chirurgilor că este util ca după terminarea radioterapiei, care de cele mai multe ori este asociată chirurgiei conservatoare dominantă astăzi, prima examinare mamografia, să se facă la șase luni, după care monitorizarea mamografiei să fie anuală. Ești de acord cu această.

Dr. Mihai Lesaru
Sunt aici, iarăși sunt nuanțe și nuanțele țin de tipul de cancer. Aș spune că, de exemplu, pentru carcinomul ductal in situ, pe care știm că îl găsim sub formă de micro calcificări la mamografie, aceasta e forma lui de manifestare. Există protocoale în mod special. Americanii propun ca imediat după operație să se facă o mamografie la o lună după operație. De ce? Pentru că urmărim dacă mai există micro calcificări reziduale, deci e extrem de important. Cred că aici nuanțele trebuie, trebuie găsite și discutate Între mine, imagistic și clinician, și anatomopatolog, și anatomopatolog îmi spune niște informații.

Dr Gheorghe Peltecu
Asta e o problemă puțin mai delicată, în care n-aș vrea să intrăm deocamdată. Dar despre cancerul invaziv, operat și tratat cu succes e rezonabil ca prima să fie la 6 luni și apoi anual.

Dr. Mihai Lesaru
Este foarte rezonabil, poate fi făcută și și la un an. Deci noi, de exemplu, societatea noastră de Imagistica Sânului recomandă mamografia, prima monografie la un an. Nu influențează, ca să zic așa, finalul, supraviețuirea pacientei, pentru că, practic, o pacientă care a făcut radioterapie considerăm că este free of disease, deci nu mai are niciun fel de boală. Și atunci ne putem permite să facem fie la 6 luni, fie la 1 an. Dar noi, de exemplu, ne-am propus la 1 an să fie prima monografie după operație, indiferent că a făcut sau nu radioterapie, există o limitare. Apropo de radioterapie legată de examenele RMN. Examenele RMN nu trebuie făcute la mai puțin de 6 luni din momentul finalizării radioterapiei.

Dr Gheorghe Peltecu
Deci, ca o concluzie, monitorizarea post chirurgicală este mamografia absolut. Mulțumesc. Trecem la a doua întrebare cum se depistează o recidivă? Clinicienii examinează de obicei cam la 3 luni în primul an, pacienta de examen local și pot uneori să emită suspiciunea de recidivă, dar de cele mai multe ori rolul decisiv îl are magistrul. Cum poți să comentezi aportul pe care îl aduce magistrul în depistarea unei recidive?

Dr. Mihai Lesaru
Mamografia, spuneam, este prima metodă pe care o folosim. Adăugăm la sânii denși, adăugăm și ecografie, deci ecografia și de cele mai multe ori, între cele două mamografii există o ecografie de control, care și ea aduce o serie de informații. Cum diagnosticăm recidiva? Este destul de subtil. De foarte multe ori este dificil, se modifică ceva pe mamografie și acele modificări ridică semne de întrebare. Cum soluționăm semnul de întrebare? Este un al treilea examen. Deci, vă spuneam, mamografia și ecografia sunt de bază. Al treilea exemplu este RMN. RMN este metoda cea mai bună de a confirma sau infirma o recidivă. Deci, personal, în momentul în care am suspiciunea și suspiciunea, de cele mai multe ori este mamografie până în momentul respectiv, spun că trebuie făcut RMN. RMN îmi spune dacă într-adevăr trebuie făcută o biopsie în zona cicatricii sau dacă avem doar modificări fibrei etice care pot apărea la orice interval de timp. Adică nu este nu e vreo regulă în privința apariției acestor modificări fibrei etice.

Dr Gheorghe Peltecu
O a treia întrebare pe care vreau să ți-o adresez este ce faci? O pacientă care are o suspiciune de recidivă, suspiciune ridicată de clinician. Cum vezi, din punct de vedere al magistrului această situație? De obicei, clinicianul trimite la imagistic pacienta pentru a infirma sau confirma. Parțial mi-a răspuns la întrebare.

Dr. Mihai Lesaru
Practic, consider că impresia mea, clinicianul, este cel care decide și de cele mai multe ori eu vin în ajutorul lui. Să lămurim problema. Lămurim problema. Înseamnă să spunem da, are sau nu are recidivă. Și atunci eu fac succesiunea de examen imagistic pe care o consider potrivită pacientei respective, pentru că, repet, este în funcție de tipul de cancer pe care pacienta l-a avut. Există cancere mai greu de depistat, există cancere mai ușor de depistat și facem în așa fel încât la final să avem un răspuns pentru clinician și pentru femeie, că avem sau nu avem recidivă. Daca avem recidivă, repet, se discută ce facem mai departe.

Dr Gheorghe Peltecu
De fapt, sensul întrebării era că între radiolog, radiolog imagistic și clinician trebuie să existe o comunicare permanentă, pentru că amândoi, transmițându-i și personalizat informațiile, acestea pot să decidă dacă o bolnavă care. O pacientă care a fost operată pentru cancer de sân realmente necesită o suită de investigații, pentru că există și situații în care se fac investigații care nu sunt justificate. Radiologul beneficiază de la chirurg de informații legate de histologia cancerului care a fost operat și condițiile chirurgicale prin care s-a trecut, de exemplu, limitele de siguranță și împreună pot decide dacă necesită alte investigații sau se trece direct la puncția care confirmă diagnosticul. De cele mai multe ori, eu cred că magistrul este cel care atrage atenția asupra unei recidive în cursul monitorizării, deși cred că sunt și situații în care clinicianul sesizează acest lucru.

Dr. Mihai Lesaru
Sigur, sunt și situații când clinicianul are suspiciune și este, repet, un dialog care trebuie dus între clinician și imagistic, de partea să spun. Neplăcut este că și nouă, de partea imaginii imagistice, ni se ni se pare câteodată că este mai bine să dăm în plus ceva decât să să reducem, să spunem Nu-i nimic. E destul de dificil. Situația e delicată, pacienta vine cu o presiune, clinicianul vine și el cu presiunea lui, dar cred că există la ora actuală criterii destul de clare pentru a spune când avem sau nu recidivă. Deci eu cel puțin sunt foarte încrezător în metodele astea imagistice care spun clar da sau nu.

Dr Gheorghe Peltecu
Există o mare implicație emoțională și de aceea trebuie totuși controlată, pentru că dacă este prea mare, atunci se ajunge la ceea ce se numește over diagnosis. Cum poate fi redus riscul de recidivă?

Dr. Mihai Lesaru
Sincer vorbind, riscul de recidivă este în pacient. Aici sunt antecedentele familiale. Știm foarte bine, există anumite mutații care ridică foarte mult riscul de a face un alt cancer pentru pacientă și cred că toate lucrurile astea trebuie discutate. În ceea ce numim echipe multidisciplinare, acolo se decide care e varianta cea mai bună pentru a reduce riscul pacientei și în funcție de aceasta se stabilesc eventual. De exemplu, se poate stabili ca examen imagistic chiar și monitorizarea prin RMN, pentru că nu este o situație obișnuită, dar poate fi o situație particulară. Repet, riscul pacientei nu îl putem reduce. Ceea ce putem reduce este riscul de a rata o recidivă și atunci asta încercăm noi de fapt, până la urmă, să depistăm recidiva. Dacă apare, depistăm la timpul potrivit.

Dr Gheorghe Peltecu
Sunt anumiți factori de risc pe care îi are tumora respectivă care cresc riscul de suspiciune. De exemplu, o tumoră care este agresivă, un G3 sau tumoră care are o histologie aparte, cum sunt carcinoamele care sunt HER2 amplificate. Acestea trebuie să fie mult mai atent judecate și atunci când balanța înclină către o investigație imagistică și o puncție, această decizie trebuie luată mult mai ușor decât în cazul unor histologie simple.

Dr. Mihai Lesaru
Cancerele obișnuite sunt de acord. Orice suspiciune a noastră imagistică trebuie confirmată anatomopatologic. Din fericire, la ora actuală putem face puncție biopsie sub toate metodele, utilizând toate metodele imagistice, pentru că până recent nu aveam puterea să facem, de exemplu, sub RMN. La ora actuală există în România și această posibilitate a face puncții supreme, ceea ce este foarte bine. De ce este important să confirmăm sau nu este? Pentru că tipul de cancer, deci orice suspiciune de recidivă se biopsie, pentru că tipul de cancer pe care îl putem găsi poate să fie diferit de cel inițial. Și asta este extrem de important pentru tratamentele oncologice care se modifică și avem situații de genul ăsta. Adică și eu și cred că fiecare dintre noi are situații de genul ăsta, când primul cancer a fost de un tip, al doilea cancer, Doamne-ferește, e de alt tip. Și atunci această monitorizare extrem de importantă și confirmarea oricărei suspiciuni sau infirmarea ei prin metoda histologie, deci anatomie patologică, respectiv biopsie, este esențială.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc. Trecem la următoarea întrebare oare poate radiologul să gestioneze situațiile de recidivă? Este el primul care trebuie să comunici acest lucru pacientei? Sau. Trebuie să intervină și alți actori în această discuție și în comunicarea veștii?

Dr. Mihai Lesaru
Indiscutabil, ar fi varianta ideală ar fi să existe un o echipă care să comunice vestea. Am văzut la un moment dat o prezentare foarte interesantă. Cum se comunică veștile acestea. Paciente din SUA, din UK, United Kingdom. Este o întreagă, un întreg scenariu, o întreagă regie care se pune acolo și în care sunt implicați radiologul implicat. Clinicianul, de obicei este oncologul și chirurgul și întotdeauna un psiholog. Și există o întâlnire foarte frumos organizată, pe care noi nu putem organiza și astfel încât, de cele mai multe ori, oarecum rămâne în grădina biologului povestea comunicării. Eu cel puțin o asum și consider că este normală. Încerc să fiu cât se poate de empatic cu pacienta, dar în același timp să-i comunic cât se poate de obiectiv niște lucruri pe care trebuie să le fac. Da, aș simți nevoia unui training, să spun așa, de în psihologie, să spun exact în comunicare, pe care, din nefericire, noi nu le avem și foarte mulți din colegii mei preferă varianta ok, ăsta-i rezultatul, vă duce și discutați cu clinicianul și atunci aruncăm oarecum mingea în grădina voastră și voi încercați la rândul vostru să gestionați și de cele mai multe ori, timpul fiecăruia dintre noi este foarte limitat și încerci să găsești o soluție în care să comunici eficient, rapid, veștile trecând uneori peste emoțiile pacientei.

Eu încerc să-i comunic niște lucruri în măsura în care îmi permite să-i spun. Am aproape 20 de ani de când lucrez cu femeile în aceste situații și atunci am început să găsesc modalități de a spune lucruri și, în același timp, să le comunic. Ușa e deschisă, dar nu trebuie să luați decizii acum. Adică, până la urmă, fiecare din informațiile trebuie asimilate și prelucrate și asumate de către pacient. În momentul în care este ok cu această decizie și decizia de a reveni și a începe din nou, pentru că practic pacienta cu recidivă reîncepe un drum pe care ea știe că l-a parcurs mai mult sau mai puțin dificil și atunci acest parcurs, Revederea lui și parcă nu se mai termină. E un lucru pe care trebuie să-l asimileze într-un anumit fel, e felul lui particular de a-l asimila.

Dr Gheorghe Peltecu
Eu aș vedea puțin diferit situația. Adică atunci când există o suspiciune de recidivă clinică și când și tu, ca partener radiolog, susții această suspiciune, aș comunica pacientei că există doar o suspiciune de recidivă și te-aș ruga ca să continui investigațiile făcând o puncție biopsie. În momentul în care avem și dovada histologică, atunci i-aș comunica diagnosticul pacientei că este o recidivă. Care sunt caracteristicile ei, ale noului cancer? Și apoi aș discuta situația într-o comisie oncologică care se nu se numește mai frecventă astăzi tumor board, dar găsim un echivalent foarte românesc în Comisia oncologică, iar acolo consider că chirurgul împreună cu radiologul vor fi vioara întâi. În comunicarea acestei situații și în propunerea unei metode de tratament pe care ceilalți din Comisia oncologică să o completeze sau să fie de acord. După această această discuție în Comisia oncologică, aș implica psihologul care trebuie să aibă o formație în ginecologie oncologică sau în chirurgia cancerului mamar și care să ajute pacienta să poată să gestioneze din punct de vedere personal această situație.

Dr. Mihai Lesaru
Da, sunt de acord cu tot ce spui. De altfel, și eu folosesc termenul, avem doar suspiciunea tot timpul, indiferent, chiar și la primul cancer pe care l-ai putea depista. Spun avem suspiciunea de cancer, nu avem nicio certitudine. Certitudinea ne va da anatomia patologică și acolo putem avea dificultăți de diagnostic, pentru că anatomopatolog depinde de ceea ce este eșantionul, de ceea ce scot eu din tumor. Acuratețea exact este acuratețea prelevării, iar asta este de multe ori o provocare pentru noi, radiologi. Dar presupun că toate lucrurile merg cum trebuie. Într-adevăr normal, mai ales pacientele care au recidivă trebue să ajungă în comisia oncologică, mai ales ele.

Dr Gheorghe Peltecu
Ce aș vrea să mai accentuez aici este că imagistica sânului nu mai poate fi făcută de orice specialist radiolog și că pacientele care au cancer de sân ar trebui să se adreseze acelor specialiști sau acelor departamente care au experiență în chirurgia sânului. Un lucru extrem de important care crește acuratețea. Mulțumesc și pentru această întrebare și aș vrea să spun următoarea întrebare care sunt recomandările unui radiolog imagistic pentru screeningul mamografiei? Pentru că întâlnim o situație destul de neplăcută și incorectă uneori, ca o pacientă să facă mamografie într-un an fără ca să aibă suspiciune și altele să nu facă ani de zile o mamografie. Dar ceea ce aș vrea să-mi răspunzi la întrebarea este cum am putea să transmitem un mesaj corect femeilor? Nu faceți mamografii mai multe decât vă recomandă screeningul care este aplicat în țara respectivă, respectiv în România. Corect? Care ar fi recomandările pe grupe de vârstă și factori de risc? Considerând factori de risc, femeile care au deja în familie cancere de sân, care au mai avut un cancer de sân sau care au anumite mutații genetice care le expun la risc.

În categoria risc mediu înțelegem populația feminină generală care nu are astfel de factori de risc. Deci diferențiat, dacă poți, și cât mai scurt.

Dr. Mihai Lesaru
E o întrebare așa, foarte complexă și tricky. Sincer vorbind, să începem cu lucrurile simple. Screeningul Screeningul mamar presupune, conform recomandărilor actuale ale Comisiei Europene care s-au extins de la inițial 50 70 de ani. Această populație este înclinată la 45 75 la ora actuală. Aceasta este recomandarea, dar România a propus până una alta și ne străduim să facem acest screening pentru că am reînceput un proiect. Actualmente se depun niște documente pentru screeningul, respectiv se face la 2 ani, Deci mamografia pentru pacientele fără risc între 50 și 70 de ani se face la doi ani. Aceasta este recomandarea societății noastre de imagistica sânului pentru pacientele cu risc. Aici există diferite modalități de evaluare a riscului diferite diferiți algoritmi care sunt standardizați și sunt pe trei categorii. Riscurile cele mai mari sunt cele care pacientele care au mutații genetice, care sunt diferite sindroame cu risc crescut de cancer de sân cunoscute și acestea pot să fie în începe screeningul. De obicei, se recomandă la 30 de ani, de exemplu, mutațiile BRCA 1 și 2, screeningul începe la 30 de ani și se face prin toate metodele, respectiv mamă, eco, RMN anual.

Costurile unei asemenea discuții sunt enorme, astfel încât sistemul de sănătate nu în general, nu agrează aceste screening-ul, nu le decontează. Foarte puține țări decontează pentru aceste categorii screeningul. După aceea, o pacientă care vorbim cred că nu am precizat ce înseamnă screening scriind. Înseamnă să căutăm într-o populație sănătoasă, pe care o considerăm asimptomatică, nu are niciun fel de problemă. Căutăm un cancer sau un ceva și folosim un test. Și testul pe care îl recomandăm este, repet, pentru pacientele între 50 și 70 de ani, mamografia. Pentru restul pacientelor, de exemplu, se poate discuta pacienta cu sânul dens. Sânul dens, însemnând mult țesut glandular, reprezintă un risc. Asta. Este bine ca pacienta să știe că are un risc de până la 6 ori mai mare decât o femeie care are sânul adipos grăsime. De a face un cancer e destul de logic, dar astea sunt lucruri pe care le știm, pentru că acel cancer va pleca din țesutul glandular. Cu cât ai mai mult țesut glandular, că riscul este mai mare.

Și atunci pentru aceste paciente există, de exemplu, un studiu relativ recent de instruire se numește făcut de olandezi, care demonstrează că RMN-ul la pacientele care sunt scrie nate și sunt dens, aduce în plus destul de multe cancere. Dar iarăși este un studiu care științific demonstrează lucrurile. Dar sistemele de sănătate trebuie să suporte aceste costuri de screening. Ori niciun sistem de sănătate în momentul actual nu agreează scriind acestor pacienți.

Dr Gheorghe Peltecu
Sunt unele țări care chiar au abandonat screeningul, de exemplu Elveția, ceea ce nu înseamnă că este un model demn de urmat. Ceea ce aș vrea să punctez sunt două lucruri. Unul ca această Monitorizarea femeilor cu risc crescut de a face un cancer sau o recidivă să fie făcută de mai mulți imagini atunci când sunt anumite elemente incerte și să nu se facă o investigație cu foarte multă ușurință. Și în al doilea rând, dată fiind dat fiind faptul că speranța de viață a crescut foarte mult, sunt unele țări care propun ca o mamografie la doi ani să se facă și după 75 de ani, când se estimează că speranța de viață este mai mare de 10 ani la acea vârstă. Îți mulțumesc foarte mult pentru toate întrebările și a fost o plăcere să te am ca invitat.

Dr. Mihai Lesaru
Mulțumesc și eu! Pentru mine a fost o plăcere să ne revedem și să mai discutăm și știință.

Dr Gheorghe Peltecu
Mulțumesc. Mulțumesc. Mulțumesc celor de la Novartis pentru că sunt alături de noi în acest important proiect educațional.