Cancerul endometrial la femeile sub 40 de ani: opțiuni de tratament cu prezervarea fertilității

Ce este cancerul endometrial?

Cancerul endometrial este o malignitate a mucoasei uterine (endometrului) și reprezintă cea mai comună formă de cancer ginecologic în țările dezvoltate. De obicei apare la femeile aflate la menopauză (vârsta medie ~60 ani), însă poate afecta și femei tinere aflate la vârsta reproductivă (chiar de la 20-30 ani), deși aceste cazuri sunt relativ rare. Se estimează că doar aproximativ 3–5% din totalul cancerelor de endometru apar la femeile mai tinere de 40 de ani. În ultimele decenii s-a observat totuși o tendință de creștere a incidenței la vârste tinere (sub 40 de ani) – de exemplu, în Statele Unite cazurile la tinere au ajuns să reprezinte ~4% din cancerele endometriale de grad scăzut. Majoritatea acestor paciente tinere nu au încă copii la momentul diagnosticului (aproximativ 70% sunt nulipare), ceea ce face ca problema fertilității să fie una importantă.

Epidemiologie, factori de risc și simptome cancer endometrial la femeile tinere

Factori de risc precum obezitatea, sindromul de ovar polichistic (anovulație cronică cu hiperestrogenism) și antecedentele familiale (sindromul Lynch) pot predispune la apariția cancerului endometrial la vârste mai tinere. Simptomul de debut cel mai frecvent este sângerarea uterină anormală, care la femeile tinere poate fi mai dificil de recunoscut (fiind adesea confundată cu neregularități menstruale). Diagnosticarea se face prin biopsie endometrială (adesea prin chiuretaj sau histeroscopie) și examen anatomopatologic, eventual însoțite de evaluare imagistică (ecografie transvaginală, RMN pelvin) pentru stadializare.

Din punct de vedere histologic, carcinomul endometrial se împarte grosier în două categorii:

• Tipul I (carcinom endometrioid, bine diferențiat, dependent de estrogen)

• Tipul II (forme non-endometrioide, agresive, de obicei cu grad înalt, precum carcinomul seros, cu celule clare, carcinomul nediferențiat sau carcinosarcomul).

Carcinomul endometrioid (tip I) este cel mai comun la femeile tinere și tinde să fie de grad histologic scăzut (grad 1), limitat la uter și cu evoluție mai lentă. Această formă beneficiază de stimulare hormonală estrogenică și exprimă frecvent receptori hormonali, motiv pentru care poate răspunde la terapia hormonală cu progestative. Tumorile endometrioide bine diferențiate au, în general, un prognostic foarte bun – la pacientele sub 40 de ani cu boală în stadiu incipient, supraviețuirea specifică la 5 ani este de ~93–96%. Adenocarcinomul endometrioid de gradul 1 (G1) este principalul subtip histologic eligibil pentru tratament conservator, fiind cel mai puțin agresiv și cel mai probabil să intre în remisie sub terapie hormonală.

În schimb, forme histologice agresive precum carcinomul seros papilar, carcinomul cu celule clare sau carcinosarcomul nu sunt candidați pentru tratament conservator, chiar dacă apar la vârste tinere. Aceste tumori (tip II) au tendința de a se extinde rapid dincolo de uter și de a fi deja în stadii avansate la diagnostic, necesitând tratament chirurgical radical și adesea terapie adjuvantă (radioterapie și/sau chimioterapie). De asemenea, cancerele endometriale de grad înalt (G3) sau chiar grad 2 (moderately differentiated) comportă un risc oncologic crescut și răspund mai puțin la hormonoterapie, motiv pentru care ghidurile nu recomandă abordarea fertilității-sparing în aceste cazuri. În rezumat, doar tipurile endometrioide bine diferențiate (grad 1) și leziunile precursoare (hiperplazia endometrială atipică, denumită și EIN – endometrial intraepithelial neoplasia) sunt luate în considerare pentru tratament conservator al cancerului endometrial.

Criterii de selecție pentru tratament conservator

Tratamentul conservator (fertility-sparing) al cancerului endometrial este o opțiune strict rezervată unui subset de paciente atent selecționate, având în vedere că abaterea de la tratamentul standard (chirurgical) implică un risc oncologic. Ghidurile internaționale (NCCN, ESGO/ESHRE/ESGE etc.) subliniază următoarele criterii de selecție pentru a putea încerca un tratament care să prezerve fertilitatea:

• Stadializare limitată la uter: Carcinom în stadiu incipient FIGO IA – tumora este limitată la endometru (eventual micro-invazivă superficial în miometru). Nu trebuie să existe invazie miometrială semnificativă sau extensie extrauterină evidentă la investigațiile imagistice. Se impune evaluare pre-terapeutică prin RMN pelvin sau ecografie transvaginală de înaltă acuratețe pentru a confirma absența invaziei miometriale și a metastazelor în ovare sau ganglioni. De asemenea, orice focar suspect în ovar (posibil cancer ovarian sincron) trebuie exclus prin imagistică; dacă există suspiciuni, tratamentul conservator nu este indicat.

• Grad tumoral și tip histologic: Confirmare histopatologică (ideal revizuită de un anatomo-patolog specializat) de adenocarcinom endometrioid bine diferențiat (G1) limitat la endometru, sau de hiperplazie atipică (EIN). Tumora trebuie să fie de tip endometrioid (dependență hormonală) – dacă biopsia inițială arată un tip non-endometrioid sau grad 2–3, pacienta nu este eligibilă pentru terapie conservatoare. Se recomandă adesea o a doua opinie anatomo-patologică pentru a confirma gradul 1 al tumorii înainte de a iniția terapia hormonală.

• Status hormonal al tumorii: Tumorile endometrioide de grad scăzut exprimă, de regulă, receptori pentru estrogen și progesteron, fiind estrogen-dependente. Prezența receptorilor hormonali (ER/PR) în proba tumorală nu este un criteriu absolut în toate protocoalele, dar este un factor favorabil – un status receptor pozitiv sugerează un răspuns mai bun la tratamentul cu progestative. Practic, tumorile selecționate sunt cele de tip I (hormonosensibile), spre deosebire de cele de tip II care nu răspund la terapie hormonală.

• Absența metastazelor și a bolii extrauterine: Investigațiile trebuie să confirme că nu există metastaze în ganglionii pelvini/paraaortici, ovare sau alte organe. Femeile tinere cu cancer endometrial pot avea rar tumori ovariene sincrone (ex. carcinom ovarian endometrioid concomitent); în astfel de cazuri, opțiunea fertilității-sparing devine foarte riscantă. De asemenea, statusul ganglionar negativ (evaluat imagistic sau chirurgical) este esențial – prezența oricărei diseminări limfatice exclude tratamentul conservator.

• Profil genetic și factori de risc: Nu trebuie să existe sindroame genetice cunoscute care să crească agresivitatea tumorală sau riscul de cancere sincron/metacron (ex. sindromul Lynch – mutații MMR, asociat cu risc crescut de cancer endometrial și colorectal; mutații BRCA asociate cu risc ovarian etc.). Ghidurile ESGO precizează că prezența unor factori genetici de risc reprezintă o contraindicație relativă pentru păstrarea anexelor și a uterului. Totodată, statusul molecular al tumorii (conform clasificării recente TCGA) poate oferi informații prognostice – de exemplu, dacă s-ar identifica o mutație p53 anormală (profil agresiv) sau statut MSI instabil, abordarea conservatoare ar fi descurajată chiar dacă histologia este G1, însă aceste teste moleculare nu sunt încă criterii standard în toate protocoalele.

• Vârsta și dorința fermă de conservare a fertilității: Candidata tipică este o femeie tânără (de regulă sub 40–45 de ani), care își dorește în mod activ copii și înțelege riscurile. Pacienta trebuie informată clar că tratamentul conservator nu reprezintă standardul de îngrijire și implică riscul de recidivă sau progresie a cancerului dacă terapia eșuează. Este esențial ca pacienta să fie cooperantă și dispusă să urmeze îndeaproape protocolul de monitorizare. De asemenea, trebuie evaluată starea generală de sănătate: dacă există contraindicații majore pentru sarcină sau pentru terapia hormonală (de ex. antecedente de tromboze, afecțiuni cardiovasculare severe necontrolate), opțiunea conservatoare poate fi inadecvată.

• Consiliere multidisciplinară: Înaintea inițierii tratamentului conservator, se recomandă ca pacienta să fie evaluată multidisciplinar: de un medic oncolog-ginecolog (pentru confirmarea indicației) și de un specialist în medicină reproductivă. Potrivit ghidurilor, toate pacientele candidate ar trebui trimise într-un centru specializat, care să ofere atât expertiză oncologică, cât și suport pentru fertilitate. O discuție cu un specialist în fertilitate va stabili opțiunile de conservare a ovocitelor/embrionilor dacă se dorește (în eventualitatea necesității ulterioare de tratament radical) și va planifica strategia optimă de obținere a sarcinii după remisia cancerului.

Doar dacă toate criteriile de mai sus sunt îndeplinite, se poate lua în considerare tratamentul conservator. În caz contrar, standardul rămâne tratamentul chirurgical imediat (histerectomie cu anexe) urmat eventual de terapie adjuvantă, în funcție de stadiu.

Opțiuni de tratament conservator pentru păstrarea fertilității (fertility-sparing)

Principiul tratamentului conservator în cancerul endometrial constă în utilizarea terapiei hormonale progestative pentru a provoca regresia țesutului malign și pentru a opri efectul stimulator al estrogenilor asupra endometrului. Progestativele contracarează hiperplazia endometrială, induc diferențiere secretorie și pot declanșa apoptoza celulelor tumorale endometriale. Când vorbim de fertilitate cancer endometrial, ținta este obținerea unei remisii complete a tumorii (negativarea biopsiilor endometriale) astfel încât pacienta să poată ulterior concepe. Tratamentul conservator nu implică chirurgie radicală inițială – uterul și ovarele sunt menținute temporar – însă poate include proceduri locale minim invazive. Mai jos sunt detaliate principalele opțiuni terapeutice:

• Terapie hormonală sistemică cu progestative orale: Este pilonul principal al tratamentului conservator. Se utilizează doze farmacologice mari de progestativ administrat zilnic, pe o durată de cel puțin 6 luni. Cele mai folosite regimuri includ acetatul de medroxiprogesteron (MPA) în doză de 400–600 mg/zi sau acetatul de megestrol (MA) în doză de 160–320 mg/zi. Aceste doze mari s-au dovedit eficiente în inducerea remisiunii leziunilor incipiente. Nu există un consens absolut asupra dozei și duratei optime, dar în practică cura se întinde de regulă între 6 și 9 luni, în funcție de momentul obținerii răspunsului histologic. Se monitorizează complianța pacientei și efectele adverse ale progestativelor pe termen lung (care pot include creștere în greutate, retenție lichidiană, tulburări de dispoziție etc.). În unele protocoale, progestativele orale pot fi combinate cu modulatori hormonali (de exemplu, administrarea concomitentă de tamoxifen în regim intermitent, sau administrarea de analogi de GnRH pentru suprimarea axei estrogenice) – astfel de combinații au arătat rate de remisie ridicate în studii mici (până la ~89% remisie completă), însă utilizarea lor nu este standard și depinde de centrul care tratează.

• Dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel (LNG-IUD): Inserția unui sterilet hormonal (de tip Mirena, care eliberează continuu levonorgestrel în cavitatea uterină) reprezintă o alternativă sau un adjuvant la terapia sistemică. Avantajul LNG-IUD este concentrația locală foarte mare de progesteron în endometru, cu efect antiproliferativ direct, dar cu efecte sistemice minime. Studii recente au demonstrat că folosirea unui IUD cu levonorgestrel poate duce la rate bune de răspuns în hiperplazia atipică și în carcinomul endometrioid incipient – de exemplu, un studiu pe 46 paciente cu hiperplazie complexă atipică sau carcinom bine diferențiat în stadiu precoce a arătat o rată de răspuns (revertire la histologie normală) de 75% la 6 luni folosind doar LNG-IUD. Totuși, rezultatele privind eficacitatea exclusiv a IUD-ului în cancerul endometrial incipient sunt încă neconcludente, unele serii raportând eșecuri sau progresia spre cancer invaziv în prezența IUD (mai ales în caz de hiperplazie atipică persistentă). De aceea, multe ghiduri (precum NCCN) preferă combinația dispozitiv intrauterin + terapie hormonală sistemică, considerând IUD-ul ca adjuvant mai degrabă decât monoterapie.

• Terapie combinată (progestative orale + LNG-IUD ± GnRH analog): Abordarea combinată maximizează expunerea endometrului la progesteron atât sistemic cât și local. Conform ghidurilor ESGO, se poate lua în considerare inserția unui LNG-IUD concomitent cu administrarea de progestative orale, cu sau fără adăugarea unui analog de GnRH (care să suprime suplimentar stimularea estrogenică). Scopul este creșterea ratei de remisie. Metaanalize recente sugerează că terapia combinată are rata de remisie completă mai mare decât utilizarea doar a IUD-ului sau doar a progestativelor orale. De pildă, într-un studiu coreean în care paciente <40 ani cu carcinom G1 au primit atât LNG-IUD cât și MPA 500 mg/zi, s-a obținut o rată de remisie de 87,5% (~9 luni de tratament), deși rata de sarcină ulterioară în acel grup a fost relativ modestă (~12%). În practică, decizia de a combina terapiile se ia în centre cu experiență, individualizat, ținând cont de toleranța pacientei și de dorința de a conserva maxim fertilitatea.

• Rezecția hysteroscopică a leziunilor endometriale (urmată de terapie hormonală): O abordare din ce în ce mai discutată este efectuarea unei histeroscopii operatorii la început, cu rezecția focală a leziunii tumorale vizibile, a endometrului adiacent și chiar a unei fine porțiuni din miometrul subiacent, înainte de a începe terapia cu progestative. Această procedură are scopul de a reduce încărcătura tumorală și de a obține un diagnostic histologic cât mai acurat privind invazia. Metaanalize recente arată că femeile care au beneficiat de o rezecție histeroscopică completă a leziunii urmate de terapie hormonală au avut cea mai înaltă rată de remisie: într-o serie de 6 studii (73 paciente FIGO IA selecționate) s-a raportat o remisie patologică în 89% din cazuri, cu o rată de remisie combinată de 95,3% (CI 87,8–100%). De asemenea, s-a observat o rată mai mică de recidivă după o astfel de abordare agresiv-conservatoare. Această strategie necesită însă operatori cu experiență și trebuie aplicată cu grijă – există riscul de a subestima extensia în profunzime sau de a perfora uterul la chiuretaj agresiv. Totodată, nu există încă studii randomizate mari care să standardizeze această practică, însă tot mai mulți specialiști o iau în considerare pentru a crește șansele de vindecare conservatoare.

• Măsuri adjuvante și suportive: Pe lângă terapia principală, se recomandă corectarea factorilor care ar putea influența succesul tratamentului. De exemplu, la pacientele obeze sau cu sindrom metabolic se subliniază importanța scăderii ponderale și a controlului glicemic, întrucât obezitatea contribuie la hiperestrogenism și a fost asociată cu rata mai mică de remisie și risc mai mare de recurență. Consilierea dietetică și exercițiul fizic pot fi parte a managementului. De asemenea, pe durata terapiei, pacienta va fi monitorizată pentru efectele adverse ale progestativelor; dacă apar reacții severe sau complicații (ex. evenimente tromboembolice), se reevaluează continuarea tratamentului conservator.

Monitorizarea răspunsului la tratament și urmărirea pe termen lung

Este esențială o urmărire strictă pe parcursul terapiei conservatoare, pentru a evalua eficacitatea și a detecta precoce o eventuală persistență sau progresie a bolii. Conform recomandărilor, evaluarea endometrială prin biopsie/histeroscopie se face la interval de 3 luni și apoi la 6 luni de la inițierea tratamentului. Practic, după ~3–4 luni de terapie se efectuează o histeroscopie cu biopsii orientate (sau un chiuretaj endometrial dilatație-chiuretaj) și eventual un RMN de control, pentru a verifica dacă există persistență de carcinom.

La 6 luni, se repetă evaluarea histologică și imagistică completă. Dacă la aceste controale se constată răspuns complet (dispariția leziunii maligne, eventual prezența doar a unui endometru atrofic sau cu modificări benigne), atunci tratamentul conservator este considerat un succes inițial. În schimb, dacă nu s-a obținut remisia completă la 6 luni (leziunea malignă persistă) sau, mai grav, dacă există semne de progresie tumorală sub tratament (de exemplu, apariția de invazie miometrială sau de focare de grad înalt la biopsie), tratamentul conservator este considerat eșuat și se impune trecerea la terapia standard chirurgicală fără întârziere. Uneori, dacă la 6 luni se observă încă persistență de hiperplazie atipică sau focare tumorale restante, medicul poate decide continuarea hormonoterapiei până la maximum ~9–12 luni, dar cu reevaluare frecventă; totuși, ghidul NCCN recomandă limitarea tratamentului conservator la cel mult 12 luni în absența remisiunii complete, altfel există risc crescut de progresie.

Riscuri de recidivă și strategii de prevenție

Dacă se obține remisie completă confirmată histologic, atunci pacienta poate trece în faza de tentativă de concepție (vezi secțiunea următoare despre rezultate și sarcină). Pentru pacientele care doresc să amâne concepția după obținerea remisiei (din motive personale sau pentru optimizarea unor factori), se recomandă continuarea unui tratament hormonal de întreținere pe perioada de așteptare – de exemplu menținerea dispozitivului intrauterin cu levonorgestrel sau administrarea continuă de progestative – pentru a preveni revenirea proliferării endometriale în absența supravegherii. Important de menționat: monitorizarea periodică va continua și după obținerea remisiei, la intervale stabilite (detaliat în secțiunea de urmărire), deoarece există risc de recidivă a cancerului chiar și după un răspuns inițial complet.

Rezultate: răspuns la tratament, recurență și fertilitate după terapia conservatoare

Terapia conservatoare pentru cancerul endometrial incipient reprezintă o opțiune tot mai studiată și aplicată în rândul pacientelor tinere care își doresc să își păstreze fertilitatea. Rezultatele obținute în ultimele decenii au oferit o perspectivă optimistă asupra eficienței tratamentelor hormonale, demonstrând că, în unele cazuri, se poate atinge o remisie completă a bolii și o bună șansă de sarcină viabilă ulterior. Totuși, succesul terapiei depinde de o serie de factori: tipul histologic al tumorii, durata tratamentului, aderența la protocol și monitorizarea atentă. În continuare, sunt prezentate principalele date privind rata de răspuns la tratament, riscul de recurență și potențialul de fertilitate după terapia conservatoare.

Rata de răspuns complet (remisie) și durata până la răspuns

La pacientele selectate corespunzător și tratate conservator, literatura raportează o rată de răspuns complet (dispariția tumorii la biopsii repetate) destul de ridicată, dar variabilă în funcție de protocol. În medie, aproximativ 70–80% dintre paciente obțin o remisie completă a cancerului endometrial incipient în urma tratamentului cu progestative (valorile raportate variază: unele studii mai vechi indicau ~50–60%, altele studii recente cu strategii combinate raportează până la 80–90%). De pildă, o meta-analiză a arătat o rată de remisie de ~75,5% după ~6 luni de tratament conservator la paciente cu cancer endometrioid G1 sau hiperplazie atipică. Un studiu amplu publicat în 2025, care a analizat 481 de paciente tratate conservator cu succes, a raportat o rată cumulativă de remisie completă de ~97% la 18 luni, incluzând însă și cazurile de hiperplazie (care au șanse mai mari de vindecare). În general, majoritatea pacientelor care vor răspunde pozitiv o fac în primele 6 luni – răspunsul complet survine în medie după ~5–6 luni de terapie (interval în care endometrul devine atrofie sub acțiunea progestativelor). Continuarea tratamentului până la 9–12 luni poate aduce remisie unor cazuri care au răspuns mai lent. Dacă însă nu se obține remisie într-un interval de maximum 12 luni, este foarte puțin probabil că terapia hormonală va avea succes ulterior, impunându-se intervenția chirurgicală.

Recurența (reapariția cancerului) după răspuns inițial

Un aspect crucial al tratamentului conservator este riscul semnificativ de recurență a tumorii după obținerea unei remisii. Chiar dacă progestativele pot eradica temporar leziunea malignă, endometrul rămas este în continuare susceptibil la modificări neoplazice viitoare atâta timp cât uterul rămâne pe loc. Studiile arată că între 20% și 40% dintre paciente vor prezenta o recidivă a cancerului endometrial după un răspuns complet inițial. Recurențele apar de obicei relativ devreme, de regulă în primii 2–3 ani după tratament – un studiu a raportat o medie de ~23 de luni până la recidivă.

Important, recidivele survin adesea tot la nivel uterin (intrauterine) și frecvent sunt încă localizate și de grad scăzut, ceea ce înseamnă că unele pot fi tratate din nou conservator în cazuri atent selecționate (dacă pacienta încă mai dorește fertilitate și îndeplinește criteriile). Totuși, fiecare recidivă aduce risc de progresie și de transformare agresivă. De aceea, standardul recomandă ca, după îndeplinirea dorinței de a avea copii, să se recurgă la tratamentul chirurgical definitiv, chiar dacă s-a obținut remisie, pentru a elimina sursa potențială a recidivei (uterul).

Per ansamblu, s-a calculat că doar ~55% dintre pacientele tratate conservator ajung într-o remisie de durată fără recidivă (remisiune completă menținută pe termen lung). Este important de menționat că, în caz de recurență, supraviețuirea specifică bolii rămâne excelentă dacă se intervine prompt cu tratamentul definitiv – practic, conversia la chirurgie la momentul potrivit asigură șanse mari de vindecare. În seriile raportate, supraviețuirea la 5 ani a tinerelor tratate conservator rămâne peste 90–95%, multe decese putând fi evitate prin follow-up corect și intervenție la timp.

Rate de obținere a sarcinii și naștere după tratamentul conservator

Scopul principal al abordării fertility-sparing este de a permite pacientei să obțină o sarcină viabilă înainte de a fi necesară o eventuală histerectomie. Din fericire, numeroase paciente reușesc să conceapă după finalizarea tratamentului conservator, însă ratele de sarcină variază larg în funcție de vârsta pacientei, rezerva ovariană, prezența altor probleme de fertilitate (de exemplu, multe paciente au sindrom de ovar polichistic, anovulație sau obezitate, care pot îngreuna concepția) și de modul de reproducere folosit. Studiile raportează că aproximativ 40–50% dintre femeile care obțin remisie completă și își încearcă fertilitatea reușesc să rămână însărcinate și să ducă sarcina la termen. De exemplu, un studiu (Cheng Y. și colab., 2025) pe aproape 500 de paciente tinere a găsit o rată de sarcină de ~58% după tratament conservator, cu o rată de naștere a unui copil viu de ~49%. În general, jumătate sau chiar peste jumătate dintre paciente pot obține o sarcină cu succes dacă li se permite intervalul necesar de încercare.

Este de remarcat că tehnicile de reproducere asistată pot crește șansele de succes. Multe paciente aleg să apeleze la fertilizare in vitro (FIV) sau inducție de ovulație, fie pentru că vor să grăbească obținerea sarcinii (pentru a reduce intervalul în care uterul este menținut), fie din cauza unor dificultăți de concepție spontană. Datele sugerează că FIV crește rata de sarcină comparativ cu concepția naturală: în studiul menționat, pacientele care au recurs la FIV sau inducție ovariană au avut o rată de sarcină ~66% față de ~48% la cele care au încercat natural, și o rată de naștere de ~53% comparativ cu ~35% natural. Prin urmare, recomandarea actuală este ca, dacă pacienta are peste ~35 de ani sau alte infertilități, să fie direcționată rapid către reproducere asistată după obținerea remisiei, pentru a maximiza șansa de a avea un copil înainte de recidivă. În schimb, femeile foarte tinere (20-30 ani) fără alți factori de infertilitate pot încerca concepția naturală pentru o perioadă scurtă, sub supraveghere.

Momentul optim al concepției

Ghidurile și experții subliniază că temporizarea este critică. Se recomandă ca pacienta să încerce să conceapă cât mai curând posibil după obținerea răspunsului complet la terapia conservatoare. Concret, după ce două evaluări histologice succesive confirmă absența cancerului (de obicei la 6 luni de la inițierea tratamentului), pacienta primește “permisiunea” de a rămâne însărcinată. Amânarea nejustificată a concepției poate duce la pierderea ferestrei fertile, mai ales că riscul de recidivă crește odată cu trecerea timpului. Ghidul American Cancer Society notează clar: dacă la reevaluarea de 6 luni nu se mai evidențiază cancer, se poate încerca obținerea sarcinii, însă sub monitorizare continuă la fiecare 6 luni pentru a surprinde orice semn de revenire a bolii. Astfel, planul ideal este ca imediat ce pacienta are confirmarea remisiei complete, să fie îndrumată să încerce activ să rămână însărcinată. În acest sens, colaborarea cu specialistul de fertilitate este esențială: unele paciente își vor fi conservat embrioni anterior (prin FIV și crioprezervare) și îi pot implanta, altele pot trece direct la stimulare ovariană și FIV post-remisie, iar altele pot încerca concepția naturală dacă au ovulații regulate.

Trebuie menționat că, odată obținută o sarcină, evoluția acesteia va fi atent monitorizată de obstetricieni cu experiență în sarcini cu risc. Studiile arată că femeile cu antecedente de tratament conservator pentru cancer endometrial pot avea un risc ușor crescut pentru unele complicații obstetricale: de exemplu, s-au raportat incidențe mai mari de amenințare de avort, placenta accreta/increta sau insuficiență cervicală, posibil legate de modificările endometriale și multiplele chiuretaje/histeroscopii efectuate. Totuși, majoritatea femeilor duc sarcini normale și nasc copii sănătoși. Nu există evidențe că istoricul de cancer endometrial ar afecta direct fătul. În timpul sarcinii, datorită statusului progesteronic ridicat natural, riscul de recidivă endometrială este foarte mic (endometrul oricum intră în decidualizare); în plus, multe paciente au rămas însărcinate imediat după terapie, când boala era absentă. Protocolul de urmărire oncologică se reia îndeosebi după naștere (nu se fac biopsii în sarcină decât dacă apar sângerări suspecte). Se recomandă ca, după ce pacienta a născut atâția copii câți și-a dorit, să se treacă la tratamentul definitiv (histerectomie) – acest aspect face parte din planul inițial de management și trebuie discutat încă de la început.

Recomandări privind urmărirea oncologică și reproductivă după tratamentul conservator

Supravegherea periodică este indispensabilă pentru paciente după ce au urmat tratament conservator, întrucât acestea rămân într-o categorie de risc și necesită monitorizare strânsă atât din punct de vedere oncologic, cât și reproductiv. Planul de follow-up trebuie stabilit de comun acord între oncologul ginecolog și medicul de reproducere (sau ginecologul generalist care va urmări pacienta), ținând cont și de dorința de sarcină a pacientei.

• Urmărirea oncologică

Conform recomandărilor NCCN și ESGO, urmărirea oncologică după obținerea remisiei trebuie să includă controale clinice la fiecare 3–6 luni în primii 2 ani. La fiecare control se va efectua cel puțin un examen pelvin și ecografie transvaginală pentru a evalua grosimea și aspectul endometrului. Dacă pacienta prezintă orice simptom sugestiv (ex. sângerare uterină anormală, dureri pelvine neexplicate, modificări menstruale atipice) sau dacă la ecografie se observă modificări suspecte (îngroșare endometrială, polipi, acumulare de lichid etc.), se va proceda imediat la o evaluare invazivă (histeroscopie cu biopsie sau chiuretaj biopsic) pentru a verifica recidiva. În absența oricăror semne clinice sau ecografice de alarmă, unele ghiduri nu mai recomandă biopsii de rutină la fiecare vizită, pentru a evita traumatizarea inutilă a endometrului – totuși, multe centre practică biopsii endometriale periodice (de exemplu la fiecare 6 luni) ca măsură de precauție, având în vedere consecințele potențiale ale unei recidive ratate.

• Biopsia/histeroscopia de control

ESGO menționează că biopsia/histeroscopia de control ar trebui făcută doar la suspiciune, altfel stricta supraveghere clinică și ecografică la 6 luni fiind suficientă. Indiferent de protocol, este clar că pacienta trebuie să rămână într-un program de monitorizare pe termen lung (minim 5 ani). Dacă oricând în cursul urmăririi se detectează o recurență intrauterină confirmată, există două opțiuni: fie se încercă încă o dată tratament conservator (numai dacă pacienta mai dorește fertilitate și recidiva îndeplinește din nou criteriile de siguranță – de exemplu, tot carcinom G1 localizat) sub strictă supraveghere, fie – opțiunea cea mai recomandată – se trece la tratamentul chirurgical definitiv.

• Urmărirea aspectelor reproductive

În paralel, trebuie asigurată și urmărirea aspectelor reproductive. Pacienta va fi consiliată privind fereastra de fertilitate: dacă a obținut remisia și încă nu a conceput, medicii vor verifica periodic statusul ovulator și rezerva ovariană (mai ales dacă are peste 35 de ani), pentru a o ajuta să nu piardă ocazia de a avea un copil. Un specialist în infertilitate poate prelua cazul pentru a iniția rapid proceduri de reproducere asistată dacă pacienta nu rămâne însărcinată într-un interval rezonabil (6-12 luni după remisie). Dacă pacienta rămâne însărcinată, monitorizarea oncologică se suspendă pe durata sarcinii (nu se fac biopsii de rutină atunci când pacienta este gravidă și asimptomatică). În schimb, sarcina va fi urmărită îndeaproape de obstetrician, ținând cont de antecedente. După naștere, pacienta va relua controalele oncologice la 3-6 luni. Este important de știut că alăptarea, dacă este posibilă, poate oferi un mediu hipogonadotropic (amenoree lactațională) benefic prin menținerea endometrului într-o stare suprimată – însă acest efect nu este suficient studiat, deci nu înlocuiește monitorizarea.

Un alt aspect al urmăririi îl constituie consilierea privind momentul optim pentru chirurgical (dacă nu s-a efectuat încă). Pacienta trebuie re-evaluată continuu în funcție de statusul familial: după ce a născut copiii doriți sau dacă își schimbă decizia privind fertilitatea, trebuie planificată intervenția chirurgicală definitive (vezi secțiunea următoare). În acest sens, chiar dacă pacienta menține remisia și nu are semne de recidivă, nu se recomandă continuarea urmăririi la nesfârșit fără a face histerectomie odată ce scopul reproductiv a fost atins.

• Consiliere pentru paciente

Pe lângă supravegherea strictă medicală, se recomandă și suport psihologic și consiliere pentru paciente, deoarece acestea pot trăi cu anxietatea recidivei sau pot întâmpina dificultăți legate de fertilitate. O echipă multidisciplinară (inclusiv psihologi sau consilieri genetici în caz de sindroame ereditare) ar trebui să fie implicată pe termen lung în îngrijirea acestor tinere supraviețuitoare.

Când este necesară trecerea la tratamentul chirurgical standard (histerectomie)?

În ciuda celor mai bune eforturi, multe paciente tratate conservator vor necesita în final tratamentul chirurgical standard – adică histerectomie totală cu îndepărtarea anexelor (ovare și trompe, adică salpingo-ovarectomie bilaterală) și stadializare chirurgicală, care reprezintă terapia definitivă pentru cancerul endometrial. Trecerea la intervenția chirurgicală devine necesară în mai multe situații cheie:

• Eșecul sau absența răspunsului la terapia conservatoare: Dacă după 6 luni de terapie hormonală nu s-a obținut remisia completă a tumorii, sau cel târziu după 12 luni în cazuri în care s-a prelungit încercarea, tratamentul conservator este considerat nereușit. Ghidurile NCCN precizează că, dacă cancerul încă este prezent la biopsii după 6–12 luni de terapie cu progestative, se recomandă direct histerectomia cu salpingo-ovarectomie bilaterală și stadialare (adică intervenția chirurgicală standard). Continuarea unei terapii ineficiente ar doar amâna inevitabilul și ar crește riscul de progresie a bolii, deci odată depășit acest interval fără răspuns, chirurgia devine obligatorie.

• Progresia bolii sub tratament conservator: În cazul nefericit în care, la una din evaluările de monitorizare, se constată o agravare a bolii – de exemplu, apariția unei invazii miometriale care nu era inițial, creșterea gradului tumoral (leziune care devine G2/G3) sau apariția de metastaze (ovariană, ganglionară) – atunci tratamentul conservator trebuie oprit imediat. Orice semn de progresie (oricât de mic) sub terapia hormonală indică faptul că tumora nu mai este controlată și impune convertirea la tratamentul oncologic standard (chirurgical, eventual urmat de terapii adjuvante dacă stadiul o cere). Progresia documentată prin biopsii este un criteriu clar de histerectomie de urgență, conform ghidurilor.

• Recidiva cancerului după remisie, la o pacientă care nu mai dorește/nu mai poate continua tratamentul conservator: Dacă tumora revine (recurență intrauterină) după ce inițial se obținuse remisia și pacienta deja și-a satisfăcut dorința de fertilitate (de exemplu a avut deja un copil) sau dacă recidiva are caracteristici care o fac mai puțin candidată la o nouă cură hormonală, atunci se indică histerectomia. Practic, orice recidivă ar trebui evaluată de un tumor board: în cazuri foarte atent alese, la paciente încă tinere care mai vor copii, se poate încerca un nou tratament hormonal al recidivei, însă sub supraveghere stringentă și doar dacă recidiva este tot G1 și localizată. În majoritatea situațiilor însă, recidiva semnalizează că “timpul a expirat” pentru abordarea conservatoare și este mai sigur să se intervină chirurgical. ESGO menționează că tratamentul fertilitate-sparing al recidivelor poate fi luat în considerare doar în cazuri deosebite, altfel standardul este histerectomia la recidivă.

• Finalizarea planurilor reproductive: Indiferent dacă boala recidivează sau nu, o recomandare unanimă este că, după ce pacienta și-a îndeplinit dorința de a avea copii, se procedează la tratamentul chirurgical definitiv. NCCN subliniază: se recomandă efectuarea histerectomiei totale cu salpingo-ovarectomie bilaterală (îndepărtarea uterului împreună cu ovarele și trompele) imediat după ce pacienta nu mai dorește fertilitate, chiar dacă tumorile sunt în remisie, deoarece există oricând risc de recurență atât timp cât uterul rămâne pe loc. Prin urmare, pacientele trebuie consiliate să nu amâne la nesfârșit această decizie. Momentul optim este de obicei la scurt timp după ce au obținut o sarcină de succes (sau mai multe, dacă doresc mai mulți copii în succesiune). Adresarea chirurgicală în acest context se face ideal după lăuzie (la câteva luni post-partum), intervenția putând fi realizată minim invaziv (laparoscopic sau robotic). În unele cazuri, dacă pacienta dorește să păstreze funcția endocrină a ovarelor (pentru a evita instalarea menopauzei precoce) și dacă nu există factori de risc (fără antecedente genetice precum BRCA/Lynch și fără semne de afectare ovariană), se poate lua în discuție menajarea ovarelor la momentul histerectomiei. Totuși, majoritatea ghidurilor preferă și anexectomia la cancerul de endometru, mai ales la pacientele peste 40 de ani, din precauție oncologică.

• Solicitarea pacientei sau alte motive medicale: Unele paciente, chiar dacă inițial au dorit tratament conservator, pot ulterior să opteze pentru intervenție chirurgicală din motive personale (anxietate legată de cancer, lipsa dorinței de a mai aștepta etc.). De asemenea, apariția unor complicații ale terapiei hormonale (de ex. evenimente tromboembolice severe) sau non-complianta pacientei la monitorizare pot determina întreruperea planului conservator în favoarea chirurgiei, pentru siguranța pe termen lung. Decizia în aceste situații se ia individualizat.

În concluzie, histerectomia rămâne tratamentul curativ definitiv pentru cancerul de endometru. Strategia de conservare a fertilității este una temporară și de compromis, menită să ofere un răgaz pentru obținerea unei sarcini. Pacientele trebuie să înțeleagă că, odată ce perioada de “pauză” acordată de tratamentul hormonal și-a atins scopul sau limitele, intervenția chirurgicală nu mai poate fi amânată. Ghidurile evidențiază trei momente cheie pentru efectuarea histerectomiei cu salpingo-ovarectomie:

1. după încheierea planurilor reproductive ale pacientei

2. dacă se documentează o progresie a bolii în cursul terapiei conservatoare

3. în cazul în care cancerul încă persista după 6–12 luni de terapie hormonală.

Respectarea acestor indicații asigură că pacientele nu își compromit șansa de vindecare pe termen lung.

În practica actuală, tratamentul conservator pentru cancer de endometru la femeile tinere reprezintă o abordare echilibrată între riscul oncologic și dorința de fertilitate. Cu o selecție riguroasă a cazurilor, o execuție atentă a terapiei hormonale și o supraveghere disciplinată, multe paciente reușesc să își păstreze fertilitatea și chiar să aibă copii fără a sacrifica complet siguranța oncologică. Cheia succesului constă în colaborarea strânsă între pacienta informată și echipa multidisciplinară (ginecolog oncolog, specialist în reproducere, patolog, imagist), precum și în disponibilitatea de a reveni la tratamentul standard atunci când situația o impune. Sursele medicale de încredere – precum ghidurile NCCN, ESGO/ESHRE și studiile din literatura de specialitate – susțin că, în condițiile potrivite, managementul fertilității în cancerul endometrial incipient este fezabil și se poate solda cu nașterea unui copil sănătos, fără a compromite prognosticul pe termen lung al mamei.

Întrebări frecvente și informații utile pentru paciente

Cât timp se poate încerca tratamentul conservator?

Tratamentul conservator al cancerului endometrial este limitat în timp și necesită monitorizare riguroasă. Prima reevaluare (histeroscopie, biopsii, RMN) se face la 3-4 luni. Remisia completă la 6 luni permite începerea încercării de concepție. Dacă răspunsul nu este complet la 6 luni, terapia se poate prelungi cu prudență până la maximum 9-12 luni, cu reevaluări periodice.

Ce riscuri există pentru copil sau pentru recurența bolii?

Sarcina decurge normal, dar necesită supraveghere obstetricală strictă din cauza riscurilor ușor crescute. Recidiva bolii e rară în timpul sarcinii. Totuși, 20-40% au recurențe post-remiere, tratabile conservator. Tratamentul chirurgical e recomandat după încheierea planurilor reproductive. Supraviețuirea la 5 ani este excelentă (90-95%+).

Unde pot găsi suport și consiliere specializată?

În centre specializate cu echipe multidisciplinare (ginecolog oncolog, specialist în medicină reproductivă, anatomopatolog, imagist).