Cancer mamar triplu negativ: tratament, terapii inovatoare și studii clinice (2025)

Cancerul mamar triplu negativ (TNBC) beneficiază în 2025-2026 de terapii moderne: sacituzumab govitecan (anticorp anti-TROP2), pembrolizumab pentru forme PD-L1 pozitive și inhibitori PARP pentru mutații BRCA.

Cancer triplu negativ - un subtip agresiv de cancer de sân ce reprezintă aproximativ 10-15% din cancerele mamare. Cancerul mamar triplu negativ afectează mai frecvent femeile tinere cele cu mutații moștenite ale genelor BRCA1 sau BRCA2. Spre deosebire de alte forme de cancer mamar, pentru acest tip de cancer nu există terapii endocrine (hormonale) sau anti-HER2, singurele opțiuni fiind chimioterapia citotoxică și imunoterapia). Descoperă informații importante despre opțiunile de tratament și recomandări medicale pentru pacienți! 

Ce este cancerul mamar triplu negativ?

Cancerul mamar triplu negativ (TNBC, Triple Negative Breast Cancer) este un subtip agresiv de cancer de sân definit prin absența celor trei receptori majori implicați în creșterea tumorilor mamare: receptorii hormonali de estrogen (ER) și progesteron (PR) sunt negativi (adică exprimați în <1% din celulele tumorale), iar receptorul 2 al factorului de creștere epidermal uman (HER2) nu este supraexprimat sau amplificat. Cu alte cuvinte, cancerul triplu negativ nu prezintă „ținte” hormonale sau HER2 pentru terapiile standard, ceea ce le face adesea mai dificil de tratat. Acest subtip reprezintă aproximativ 10-15% din cancerele de sân și apare mai frecvent la vârste mai tinere și la pacientele cu mutații moștenite ale genelor BRCA1 sau BRCA2. Lipsa receptorilor face ca TNBC să fie de obicei mai agresiv, cu risc crescut de recurență și metastazare în primii ani după diagnostic.

Din punct de vedere histopatologic, majoritatea TNBC sunt carcinoame ductale invazive de grad înalt (grad 3), cu proliferare tumorală rapidă și infiltrat limfocitar tumoral pronunțat. Un subset prezintă aspect de carcinom medular (caracterizat de celule tumorale mari, zone de necroză centrală și infiltrat imun bogat). Comparativ, cancerele de sân luminale (ER pozitive) tind să fie grade mai mici, cu creștere mai lentă și structură glandulară mai diferențiată, iar tumorile HER2 pozitive pot prezenta grade înalte dar beneficiază de terapii anti-HER2 specifice. Prognostic, TNBC au evoluție mai nefavorabilă pe termen scurt: rata de recurență în primii 3-5 ani de la diagnostic este mai mare față de subtipurile luminale, iar supraviețuirea la 5 ani în stadiu metastatic este de ~12% (comparativ cu ~28% în alte subtipuri). Totuși, dacă boala nu recidivează în primele 5 ani, riscul de recurență ulterioară scade semnificativ la pacientele cu TNBC, spre deosebire de cele cu cancer hormonal pozitiv la care pot apărea recurențe tardive.

Subtipuri moleculare ale TNBC

Deși din punct de vedere clinic TNBC este definit prin absența ER/PR/HER2, la nivel molecular aceste tumori sunt eterogene. Profilările genetice și de expresie au identificat mai multe subtipuri transcriptomice de TNBC, între care:

Alte categorii identificate includ subtipurile Basal-like 1 și 2 (diferențiate prin căi de semnalizare de proliferare vs. de creștere și dezvoltare), însă în practică se vorbește adesea global de TNBC basal-like versus non-basal-like. În clinică, determinarea de rutină a acestor subtipuri nu se efectuează, însă ele sunt importante pentru cercetare și pot ghida viitoare terapii personalizate.

Opțiuni actuale de tratament pentru cancerul triplu negativ

Comparativ cu alte forme de cancer mamar, TNBC nu beneficiază de terapii endocrine (hormonale) sau anti-HER2, singurele opțiuni standard fiind chimioterapia citotoxică (și recent imunoterapia). Biologia agresivă se reflectă în supraviețuiri mai scurte în stadii avansate și în necesitatea unui management mai intensiv în stadii incipiente. Cu toate acestea, paradoxal, TNBC pot prezenta rate mai mari de răspuns complet la chimioterapia neoadjuvantă față de tumorile luminale, datorită sensibilității intrinseci la chimioterapie a tumorilor cu proliferare ridicată. Obținerea unui răspuns complet patologic (pCR) după tratament neoadjuvant este un indicator prognostic foarte bun la TNBC, asociat cu supraviețuire îndelungată. Pe de altă parte, în absența unui pCR, riscul de recurență este crescut, de unde și necesitatea unor terapii adjuvante suplimentare (discutate mai jos).

În lipsa unor ținte hormonale sau proteice, chimioterapia citotoxică rămâne piatra de temelie a tratamentului pentru TNBC localizat (stadiile I-III). Ghidurile actuale recomandă frecvent administrarea neoadjuvantă (preoperatorie) a chimioterapiei pentru tumorile ≥ T1c (≥1 cm) sau cu invazie ganglionară, deoarece TNBC au probabilitate mare de răspuns și această abordare permite evaluarea in vivo a sensibilității tumorale la tratament. Regimul standard include o combinație de antraciclină + taxan (de exemplu doxorubicină/ciclofosfamidă urmate de paclitaxel), la care adesea se adaugă un derivat de platină (carboplatin) în TNBC pentru a crește rata de răspuns complet patologic. Studiile au arătat că adăugarea carboplatinei poate crește pCR cu ~15-20%, în special la pacientele cu mutații BRCA1/2 sau alte deficite de reparare ADN.

Răspunsul complet patologic (pCR) - definit prin dispariția oricărei tumori invazive în sân și ganglioni la momentul chirurgical - este un obiectiv important în TNBC. Obținerea pCR se corelează cu o supraviețuire mult ameliorată: de pildă, într-o analiză la 1237 paciente TNBC tratate neoadjuvant, rata de supraviețuire specifică la 5 ani a fost ~92% la cele cu pCR vs. ~68% la cele fără pCR. Studiul de fază III KEYNOTE-522 a demonstrat că introducerea imunoterapiei (pembrolizumab) pe lângă chimioterapia standard a crescut pCR de la 51,2% la 64,8%, ceea ce s-a tradus și într-o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii fără evenimente. Astfel, strategiile moderne urmăresc creșterea ratei de vindecare încă de la tratamentul primar.

Postoperator, conduita depinde de gradul de răspuns la neoadjuvant:

2. Chimioterapia în boala metastatică (stadiul IV) pentru TNBC rămâne și ea un pilon central, în absența contraindicațiilor. Spre deosebire de cancerul luminal metastatic, unde terapiile endocrine încetinesc adesea evoluția, TNBC metastazic progresează rapid fără chimioterapie. Se preferă secvențierea de monoterapii citotoxice (ex: taxani, capecitabină, vinorelbină, eribulină, gemcitabină, platină) decât combinațiile agresive, pentru a menaja calitatea vieții, dat fiind că oricum TNBC metastazic are tendința de dezvoltare a rezistenței în câteva luni la o linie de chimioterapie. Un procent semnificativ de paciente (≈50%) nu apucă a doua linie de tratament din cauza evoluției rapide a bolii, subliniind necesitatea de noi terapii mai eficiente (vezi secțiunile următoare despre terapii inovatoare cancer san).

3. Imunoterapia cu pembrolizumab (Keytruda)

Introducerea imunoterapiei cu inhibitori ai punctelor de control imun (checkpoint inhibitori) a marcat un progres important în TNBC, un tip de cancer cu infiltrat imun adesea prezent. Pembrolizumab (anticorp anti-PD-1) este în prezent principala imunoterapie folosită în cancerul de sân triplu negativ:

Managementul efectelor adverse imunologice

Pembrolizumab, ca și alți inhibitori ai punctelor de control, poate produce efecte adverse prin dereglarea autoimunității (toxicități imune). Cele mai frecvente includ: 

În general, incidența reacțiilor adverse severe de grad înalt este de ~15-20%, majoritatea fiind gestionabile. Monitorizarea periodică a funcțiilor tiroidiene, hepatice și pulmonare este recomandată pe durata tratamentului. La apariția unei toxicități imune semnificative (grad ≥3), conduita standard este întreruperea temporară a imunoterapiei și inițierea corticoterapiei sistemice (prednison sau metilprednisolonă în doze imunosupresoare), cu înțărcare treptată. Majoritatea pacienților se remit sub acest tratament; reinstituirea pembrolizumab se poate lua în considerare după rezoluția toxicității la grad ≤1. Pentru toxicități care pun viața în pericol (de ex. miocardită, encefalită) se administrează terapia intensivă imunosupresoare (metilprednisolonă i.v. doze mari, eventual infliximab pentru colite refractare etc.), iar imunoterapia se oprește definitiv. Per total, însă, studiile au arătat că adăugarea pembrolizumab la chimioterapie nu a crescut semnificativ toxicitatea generală comparativ cu chimioterapia singură, cele mai multe efecte fiind atribuibile agenților citotoxici.

Rolul testării BRCA1/2 și al inhibitorilor PARP

În cancerul mamar triplu negativ, ghidurile oncologice recomandă testarea genetică pentru mutațiile BRCA1 și BRCA2 la toate pacientele cu boală diagnosticată sub vârsta de ~60 ani (și la orice pacientă cu istoric familial sugestiv), datorită incidenței crescute a acestor mutații în TNBC și a implicațiilor terapeutice directe. Mutațiile ereditare în BRCA1 sau BRCA2 (gene implicate în repararea rupturilor duble de ADN prin recombinare omoloagă) conferă o susceptibilitate la inhibarea căii alternative de reparare prin poli(ADP-riboză) polimerază (PARP).

Inhibitorii PARP - precum olaparib și talazoparib - blochează enzima PARP, ducând la acumularea de leziuni ADN și moarte celulară, în special în celulele care deja au deficit de reparare (cum sunt cele cu mutații BRCA). Aceste medicamente țintite au devenit o opțiune importantă în tratamentul cancerului de sân HER2-negativ avansat (inclusiv TNBC) la pacientele cu mutații germinale BRCA1/2. Studiile clinice de fază III au demonstrat superioritatea inhibitorilor PARP față de chimioterapia standard în acest context:

În studiul EMBRACA, talazoparib a obținut o supraviețuire fără progresie (PFS) mediană de 8,6 luni vs 5,6 luni cu chimioterapie monoagent la pacientele cu cancer mamar avansat BRCA1/2 mutat. Riscul de progresie a fost redus cu ~46% (HR 0,54), iar rata de răspuns obiectiv a fost peste dublă (62,6% cu talazoparib vs 27,2% cu chimioterapie). Deși avantajul în supraviețuire globală nu a atins semnificație statistică în analiza finală (datorită probabil cross-over-ului și folosirii ulterioare a PARP-inhibitorilor), calitatea vieții a fost net mai bună cu talazoparib, iar toxicitățile hematologice și de altă natură au fost gestionabile.

În mod similar, studiul OlympiAD a evaluat olaparib la paciente cu cancer mamar metastatic BRCA-mutant. Olaparib a prelungit PFS median la ~7,0 luni vs 4,2 luni cu chimioterapie standard (HR ~0,58), cu o rată de răspuns de ~60%. Ulterior, datele de supraviețuire și experiența clinică au consolidat utilizarea olaparib în această populație, deși la momentul analizei inițiale nu s-a observat diferență de OS din cauza unei proporții mari de paciente din brațul de control care au trecut pe PARP-inhibitor după progresie.

În stadiul adjuvant (postoperator), rolul inhibitorilor PARP a fost validat de studiul de fază III OlympiA: la paciente cu mutații BRCA și cancer de sân în stadii precoce (inclusiv TNBC) cu factori de risc înalt (boală reziduală după neoadjuvant sau tumori stadiu II-III cu anumite caracteristici), 1 an de tratament adjuvant cu olaparib a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea fără boală invazivă și supraviețuirea globală. La un follow-up de ~4 ani, rata de supraviețuire la 4 ani era 89,8% în grupul olaparib vs 86,4% în grupul placebo, iar supraviețuirea fără recidivă invazivă la 4 ani era 82,7% vs 75,4%. Diferența relativă (HR OS ~0,68) indică o reducere de ~32% a riscului de deces cu olaparib, ceea ce a stabilit acest medicament ca nou standard adjuvant la pacientele cu TNBC cu mutație BRCA și boală reziduală după tratament primar. 

De ce este importantă testarea BRCA1/2? 

Având în vedere aceste date, se subliniază importanța testării BRCA1/2. Identificarea unei mutații are următoarele avantaje: 

În absența mutațiilor BRCA sau a altor mutații de reparare omoloagă (ex. PALB2), inhibitorii PARP nu sunt indicați de rutină în TNBC, întrucât beneficiul lor pare limitat la contextul deficienței de reparare a ADN. Totuși, cercetări continuă pentru a identifica markeri adiționali de „BRCAness” (tumori care mimează fenotipul BRCA-mutant) ce ar putea extinde indicația PARP-inhibitorilor.

Terapii inovatoare aprobate în 2025-2026 pentru TNBC

În ultimii ani, progresele în biologie moleculară și imunologie au condus la dezvoltarea unor terapii inovatoare pentru cancer triplu negativ, dintre care unele au fost recent aprobate sau sunt așteptate să fie aprobate în perioada 2025-2026. Aceste noi tratamente adresează ținte diferite de cele clasice și oferă speranță în ameliorarea prognosticului TNBC.

Sacituzumab govitecan (SG) este un medicament din clasa anticorpilor conjugați cu medicament (ADC), care a schimbat paradigma tratamentului în TNBC metastatic refractar. Molecula constă dintr-un anticorp monoclonal umanizat îndreptat contra TROP-2 (un antigen de suprafață foarte exprimat pe celulele de cancer mamar, în special în TNBC) legat printr-un linker chimic de SN-38, metabolitul activ al irinotecanului (un agent chimioterapic topoisomerază I inhibitor). Practic, SG acționează prin direcționarea selectivă a chimioterapicului către celulele tumorale care exprimă TROP-2, maximizând efectul citotoxic localizat și limitând expunerea sistemică.

Studiul pivotal de fază III ASCENT (2020) a evaluat sacituzumab govitecan la paciente cu TNBC metastatic pretrestat (≥2 regimuri anterioare de chimioterapie pentru boală avansată). Rezultatele au fost remarcabile: SG a prelungit supraviețuirea mediană la 12,1 luni față de 6,7 luni cu chimioterapia standard la alegerea medicului. De asemenea, supraviețuirea fără progresie (PFS) a fost semnificativ mai lungă - 5,6 luni vs 1,7 luni la pacientele fără metastaze cerebrale, reprezentând o reducere cu ~59% a riscului de progresie sau deces comparativ cu tratamentul standard. Beneficiul a fost consistent în toate subgrupele analizate (incluzând paciente vârstnice, cu >3 linii anterioare de tratament sau cu tumori cu expresie variată a TROP-2). 

Aceste date au condus la aprobarea accelerată (2020) și apoi completă (2021) a sacituzumab govitecan de către FDA, respectiv la autorizarea sa în Uniunea Europeană în noiembrie 2021 pentru TNBC metastatic după cel puțin două linii de terapie sistemică. SG este actualmente recomandat de ghiduri ca opțiune de linia a 2-a sau a 3-a în TNBC metastatic, având cel mai înalt scor de beneficiu ESMO-MCBS (5) pentru acest context dificil.

Mecanismul și eficacitatea sa demonstrează că TROP-2 este o țintă valabilă în TNBC. Un aspect notabil: eficacitatea SG nu necesită o testare prealabilă a expresiei TROP-2, deoarece aproape toate TNBC exprimă acest antigen într-o măsură suficientă. În ASCENT, beneficiul s-a observat indiferent de nivelul de expresie TROP-2 (inclusiv în quartila inferioară). Prin urmare, SG se administrează tuturor pacientelor eligibile pe baza criteriului clinic (lipsa altor opțiuni mai bune după 2 linii), fără a impune un biomarker specific.

Profilul de siguranță al sacituzumab govitecan

Ca toxicități predomină cele legate de payload-ul SN-38 (similar cu irinotecanul):

Pe baza acestor date, sacituzumab govitecan este acum considerat o terapie standard inovatoare pentru TNBC metastatic refractar. În practică, se administrează i.v. în doză de 10 mg/kg în zilele 1 și 8 ale unui ciclu de 21 zile, repetat până la progresie sau toxicitate limitantă. Experiența extinsă (peste 50 de țări, >60.000 paciente tratate) a confirmat beneficiul și în afara studiilor clinice. De menționat că SG a obținut recent și indicație în cancerul mamar metastatic HR pozitiv/HER2 negativ după endocrinoterapie, extinzând astfel impactul acestei clase terapeutice.

Categoriile clasice de cancer de sân erau împărțite rigid în HER2-pozitiv (IHC 3+ sau amplificat) versus HER2-negativ (IHC 0 sau 1+ fără amplificare). Recent însă a fost recunoscută o nouă subcategorie numită HER2-low, ce include tumorile cu HER2 exprimat în mică măsură (score IHC 1+ sau 2+ cu test FISH negativ). Aproximativ 40-50% din cancerele de sân HER2-negativ pot fi reîncadrate ca HER2-low, inclusiv o parte din TNBC (în jur de 30-40% din TNBC exprimă un nivel scăzut de HER2 la IHC 1+ sau 2+ fără amplificare). Aceste tumori nu răspund la trastuzumab obișnuit sau la alte terapii anti-HER2 clasice, dar pot fi țintite de trastuzumab deruxtecan (T-DXd), un ADC de generație nouă.

Trastuzumab deruxtecan combină un anticorp anti-HER2 (derivat din trastuzumab) cu un agent citotoxic inhibitor de topoizomerază (derivat din exatecan) legat printr-un linker stabil. Particularitatea sa este efectul bystander - payload-ul eliberat poate difuza și omorî și celulele vecine, ceea ce îl face eficient chiar la tumori cu expresie HER2 scăzută, unde nu toate celulele ar fi uniform țintite. Studiul de fază III DESTINY-Breast04 (publicat 2022) a investigat T-DXd la paciente cu cancer metastatic HER2-low, majoritatea hormonorezistente (HR+). Rezultatele au arătat o dublare a PFS comparativ cu chimioterapia: 9,9 luni vs 5,1 luni la subgrupul HR+ (HR 0,51) și o îmbunătățire semnificativă a OS (23,9 vs 17,5 luni, HR 0,64). Importanța pentru TNBC derivă din analiza subgrupului HR-negativ (care corespunde practic TNBC) din același studiu: deși numărul de paciente TNBC a fost mai mic (n=58), eficacitatea s-a menținut. În rândul acestor paciente triple-negative HER2-low, T-DXd a prelungit PFS median la 8,5 luni vs 2,9 luni cu chimioterapie și a prelungit OS median la 18,2 vs 8,3 luni, chiar dacă intervalele de încredere au fost largi din cauza eșantionului redus. Beneficiile au fost consistente atât la tumorile IHC 1+, cât și 2+, confirmând potențialul acestui agent în TNBC cu expresie slabă HER2.

Aceste date au condus la aprobarea trastuzumab deruxtecan în 2022 ca nou standard de îngrijire pentru cancerul de sân metastatic HER2-low, în prima linie post-hormonoterapie la pacientele HR+ și ca opțiune pentru pacientele TNBC HER2-low după progresia la chimioterapia inițială. Pentru comunitatea oncologică, descoperirea că și tumorile „HER2 negative” (după definiția veche) pot beneficia de o terapie anti-HER2 a fost revoluționară - T-DXd este primul tratament anti-HER2 cu impact în acest segment. Practic, oricărei paciente cu TNBC metastatic se recomandă acum testarea IHC detaliată: dacă are HER2 1+ sau 2+ (ISH-negativ), se califică la tratament cu trastuzumab deruxtecan.

Considerații practice

T-DXd se administrează i.v. la fiecare 3 săptămâni (5,4 mg/kg). Toxicitatea principală care necesită precauție este pneumonita interstițială (ILD), care a apărut la ~10-15% din paciente (grad 1-2) și ~0,8% grad 5 (fatal) în trialuri. Din acest motiv, monitorizarea simptomelor pulmonare și oprirea promptă a tratamentului la cea mai mică suspiciune de pneumonită sunt esențiale. Alte efecte adverse includ greață/vărsături (manageabile cu antiemetice) și mielosupresie moderată. Per ansamblu însă, profilul de siguranță comparativ cu chimioterapia a fost favorabil, cu mai puține evenimente grad ≥3 sub T-DXd (52,6% vs 67,4%).

În concluzie, trastuzumab deruxtecan extinde arsenalul terapeutic al TNBC în zona celor cu „HER2-ultra-low”, un concept nou ce sporește personalizarea tratamentului. Este de așteptat ca în 2025-2026 să se acumuleze și mai multe date (de exemplu din studiul DESTINY-Breast06) și să vedem utilizarea acestui ADC chiar și în stadii mai timpurii de boală (studii neoadjuvante sunt în desfășurare).

Hiperactivarea căii PI3K/AKT/mTOR este un mecanism de rezistență și creștere tumorală întâlnit în numeroase TNBC (prin mutații PIK3CA, pierderi PTEN, etc). Această constatare a motivat testarea inhibitorilor de kinază AKT ca terapii țintite în TNBC. Capivasertib (denumit experimental și Truqap) este un inhibitor oral potent al izoenzilor AKT1-3. Studiile timpurii au sugerat că adăugarea sa la chimioterapie ar putea îmbunătăți răspunsul în TNBC:

Din păcate, datele prezentate în 2024 au arătat că CAPItello-290 nu și-a atins obiectivele primare, nefiind demonstrat un beneficiu semnificativ în supraviețuirea globală prin adăugarea capivasertib la paclitaxel. Deși detaliile nu sunt încă publicate integral, se pare că nici supraviețuirea fără progresie nu a îndeplinit pragurile de semnificație necesare. Acest rezultat dezamăgitor evidențiază dificultatea de a traduce în succes clinic ipotezele moleculare în TNBC - boală eterogenă și agresivă, unde multe terapii țintite au eșuat până acum.

Cu toate acestea, capivasertib și alte terapii pe calea AKT continuă să fie investigate. De exemplu, capivasertib este evaluat în alte trialuri de fază III la pacientele cu cancer mamar luminal (unde a arătat deja beneficii - studiul CAPItello-291 în cancer mamar ER+ a fost pozitiv) și se explorează combinații cu imunoterapie sau în subgrupele de TNBC „AKT-omice” (care prezintă semnături de activare a căii). Lecția de aici este că, deși inhibitorii de kinaze pot oferi „avanse modeste” (precum tendințele din PAKT), TNBC rămâne un adversar dificil fără biomarkeri clari de selecție, iar abordările viitoare pot necesita combinații mai complexe sau noi generații de inhibitori.

Cercetare clinică și perspective viitoare în TNBC

În paralel cu implementarea tratamentelor actuale, numeroase studii clinice sunt în curs, vizând îmbunătățirea prognosticului pacientelor cu TNBC. Câteva direcții majore de cercetare și perspective care se conturează:

De asemenea, se investighează mutarea terapiilor inovatoare în stadii mai timpurii: de exemplu, trialul ASCENT-05 testează sacituzumab govitecan administrat adjuvant la paciente cu TNBC în stadiu incipient care nu au obținut pCR după neoadjuvant. În mod similar, se derulează studii cu trastuzumab deruxtecan în neoadjuvant/adjuvant la tumorile HER2-low, precum și cu inhibitori PARP combinați cu imunoterapie în neoadjuvant (pentru a potența răspunsul imun prin creșterea neoantigenelor).

Alte faze III așteptate includ:

Direcția generală este clară: personalizarea intensificată a tratamentului, fie prin adăugarea precoce a noilor agenți la pacientele cu risc înalt, fie prin combinarea lor rațională pentru a preveni rezistența. În următorii ani vom vedea rezultate mature din aceste trialuri, care sperăm să ducă la și mai multe opțiuni pentru paciente.

Terapii celulare CAR-T 

În domeniul terapiilor inovatoare, o frontieră deosebit de promițătoare este reprezentată de imunoterapia adoptivă celulară, în special terapia CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell). Succesul CAR-T în cancerele hematologice a stârnit interesul de a-l aplica și în cancerele solide precum TNBC. Există însă provocări majore: identificarea unei ținte specifice tumorii, penetranța limfocitelor T în masa tumorală solidă și evitarea toxicităților off-tumor. TNBC exprimă câteva antigene candidate explorate în studiile preclinice și clinice timpurii:

Până în prezent, niciun CAR-T nu este încă aprobat pentru un solid, însă evoluția continuă. TNBC ar putea fi un bun candidat dat fiind infiltratul imun inerent și expresia unor antigene tumorale distincte. Obstacolul principal rămâne microambientul imun supresor al tumorii, care poate inactiva limfocitele T. Strategii combinate cu checkpoint inhibitori sau modificări ale celulelor T pentru a rezista la anergie (ex: înarmarea CAR-T cu secreție de citokine IL-12 sau chemokine) sunt în explorare. Comunitatea științifică privește cu optimism moderat - deși CAR-T în TNBC este la început, viitorul ar putea aduce terapii celulare personalizate pentru paciente refractare la alte intervenții.

Vaccinuri terapeutice în TNBC

Pe un alt palier, vaccinurile contra cancerului de sân cunosc un reviriment. În TNBC, ținta principală a vaccinurilor terapeutice este de a stimula sistemul imun al pacientei să recunoască celulele tumorale rămase și să prevină recidiva sau progresia. Două abordări notabile:

În ansamblu, imunoterapia activă (vaccinuri) și imunoterapia adoptivă (CAR-T, celule TIL cultivate) reprezintă frontiera viitoare în TNBC, vizând eradicarea minimală a bolii reziduale și creșterea ratelor de vindecare chiar și în stadii metastatice. Aceste strategii sunt încă la început și nu înlocuiesc tratamentele standard actuale, dar pacientele pot avea acces la ele prin înscrierea în studii clinice dedicate, dacă îndeplinesc criteriile.

Biomarkeri emergenți pentru personalizarea tratamentului 

Pe măsură ce arsenalul terapeutic se extinde, crește și nevoia de biomarkeri care să ghideze alegerea tratamentului potrivit pentru fiecare pacientă cu TNBC. Câțiva biomarkeri importanți și în dezvoltare:

Biomarkeri moleculari diverși

Pe lângă BRCA1/2, care deja se testează de rutină, se conturează alți candidați:

Profiluri de expresie genică și scoruri prognostice 

Deși pentru cancerul luminal există teste genomice (Oncotype DX, Mammaprint) care ghidează decizia de chimioterapie, pentru TNBC nu există încă un test genomic omolog (toate TNBC au risc înalt, deci chimioterapia e indicată oricum). Totuși, cercetări precum proiectul IMpassion130 translational au derivat semnături genice (ex. gene interferon gamma, chemokine) asociate cu răspuns la atezolizumab. În viitor, un scor compozit care să includă imunoprofilul tumorii (TIL, PD-L1, chemokine signature) ar putea ghida utilizarea optimă a imunoterapiei și altor terapii.

În concluzie, personalizarea tratamentului în TNBC se află la confluența mai multor biomarkeri: unii deja folosiți (PD-L1, BRCA), alții confirmați ca relevanți prognostic (TIL) și alții în fază de descoperire. În anii următori, ne putem aștepta ca decizia terapeutică să devină tot mai nuanțată - de exemplu, o pacientă TNBC metastatică cu PD-L1 pozitiv, TIL înalt și fără mutație BRCA va primi imunoterapie + chimioterapie de primă linie; alta cu PD-L1 negativ dar BRCA mutat va primi întâi un PARP-inhibitor; alta cu HER2-low va primi T-DXd ș.a.m.d., astfel încât fiecare caz să primească secvența optimă, maximizând șansele de remisiune și supraviețuire pe termen lung.

Întrebări frecvente și recomandări pentru pacienți

1. Cum se gestionează efectele adverse ale sacituzumab govitecan (neutropenie, diaree)?

Sacituzumab govitecan, deși eficace, poate provoca efecte secundare notabile, în principal neutropenie și diaree, care necesită management proactiv:

În plus, echipa medicală va monitoriza și gestiona și alte efecte adverse: greața se tratează cu antiemetice (ondansetron, dexametazonă) profilactic, anemia prin transfuzii dacă e simptomatică, oboseala prin măsuri suportive ș.a. Comunicarea pacientă-medic este esențială - orice febră, scaune diareice abundente sau simptome neașteptate trebuie raportate prompt pentru a interveni precoce.

2. Ce pacienți beneficiază de terapii țintite în cancer triplu negativ?

Termenul de „terapie țintită” în TNBC se referă la tratamente care vizează o caracteristică specifică a tumorii (spre deosebire de chimioterapia citotoxică „oarbă”). În ultimii ani, paleta acestor terapii s-a lărgit. Principalele categorii de paciente TNBC care pot beneficia de terapii țintite (și criteriile de identificare a lor) sunt:

În plus, fiecare pacientă ar trebui evaluată pentru includerea în studii clinice TNBC ce testează terapii noi - de pildă, inhibitori ai altor căi (AKT, ATR etc.), terapii genice, vaccinale sau combinații noi. Astfel de studii au adesea criterii specifice (de ex. prezența unei anumite mutații somatice, cum ar fi PIK3CA sau PTEN pentru studiile cu inhibitori AKT), dar oferă acces la medicamente de ultimă generație.

3. Cât de importantă e înscrierea în studii clinice a pacientelor cu TNBC metastatic? 

Pentru pacientele cu TNBC metastatic, participarea într-un studiu clinic poate fi extrem de benefică din mai multe motive:

De aceea, experții recomandă ca, oricând este posibil, pacientei să i se prezinte opțiunea unui studiu clinic relevant, mai ales în boala metastatică unde nevoia de tratamente mai bune este acută. Pacienta are desigur dreptul să accepte sau nu, dar informarea despre această posibilitate este crucială. Înscrierea într-un trial presupune criterii de eligibilitate specifice (legate de starea de sănătate, tratamente anterioare, caracteristicile tumorii etc.), deci discuția cu medicul curant poate clarifica ce studii sunt disponibile local sau regional. Centrele mari oncologice au adesea numeroase trialuri deschise - de exemplu, se pot găsi liste actualizate pe site-ul Institutelor de Cancer (NCI) sau platforme ca clinicaltrials.gov, însă navigarea acestor informații se face împreună cu echipa medicală.

În final, pacientele trebuie să știe că implicarea lor contează. Chiar dacă nu toate studiile vor aduce beneficii imediate individului (există riscul ca un nou medicament să nu funcționeze), ele primesc în mod obișnuit îngrijire de cea mai bună calitate și posibilitatea de a fi primele care beneficiază de o nouă terapie. În același timp, contribuie la cunoașterea medicală care, în caz de succes, va fi un câștig pentru comunitatea largă de pacienți cu TNBC. Într-un cancer atât de agresiv, unde standardele actuale încă lasă mult loc de îmbunătățire, fiecare progres obținut prin cercetare clinică aduce speranță pentru un viitor cu rezultate mai bune. 

Dacă vă luptați cu un diagnostic de cancer mamar triplu negativ, adresați-vă medicului oncolog despre testările biomarkerilor (PD-L1, BRCA, etc.) și despre opțiunile de tratament standard și experimentale. Întrebați activ despre studiile clinice: nu ezitați, deoarece decizia informată vă aparține, iar echipa medicală vă poate ghida către cele mai bune opțiuni disponibile la momentul respectiv. Prin combinarea tratamentelor moderne cu eforturile de cercetare continuă, perspectivele pentru cancerul triplu negativ se îmbunătățesc mai mult ca niciodată.