Durerea de sâni (Mastodinia)

Mastodinia sau durerea de sân, numită și mastalgie poate apărea atât la femei, cât și la bărbați, dar se prezintă mai frecvent la femei. Deși majoritatea pacienților nu necesită tratament, importanța determinării unei etiologii pentru durerea de sân este esențială. Durerea de sân este mai puțin frecvent întâlnită la pacienții cu cancer de sân. Această activitate se concentrează pe rolul echipei interprofesionale în evaluarea, tratamentul și gestionarea durerii de sân.

Deși un număr mic de pacienți, în jur de 15%, necesită terapie pentru ameliorarea durerii, este de mare importanță să se efectueze o evaluare adecvată. Un examen complet poate implica un examen clinic al sânilor, imagistică și un istoric detaliat și cuprinzător pentru a determina etiologia durerii. Unele cauze comune ale mastodiniei includ tulburări psihologice, variații hormonale, cum ar fi sindromul premenstrual sau cancerul de sân.

Preocuparea principală a pacienților cu dureri de sân, care le determină să solicite asistență medicală, este îngrijorarea de a fi diagnosticați cu cancer de sân. Cu toate acestea, aceasta este o etiologie relativ rară a durerii de sân. Pacienții răspund de obicei bine la asigurarea medicală și încetează să mai urmeze evaluarea medicală odată ce cancerul a fost exclus.

Tipurile de dureri mamare

Etiologia durerii mamare poate fi clasificată în trei mari categorii: ciclică, nonciclică și extramamară. Gestionarea durerii este adesea determinată de clasificarea durerii.

·       Durerea ciclică de sân: se manifestă mai frecvent la pacienții cu vârsta cuprinsă între mijlocul douăzeci și 30 de ani. Se prezintă adesea ca durere bilaterală difuză, dar poate fi mai localizată în unele cazuri, cu o predilecție pentru cadranul exterior superior. Se crede că durerea ciclică a sânilor este legată de schimbările hormonale. Reprezintă două treimi dintre pacientele cu dureri de sân de sex feminin, prezentându-se cel mai sever cu o săptămână înainte de debutul ciclului menstrual.

Aceasta corespunde fazei luteale și adesea se îmbunătățește odată cu debutul menstruației. Disconfortul periodic la nivelul sanilor ar putea fi considerat normal deoarece cresterea nivelului de estrogen va stimula elementele ductale. Alte efecte hormonale includ o scădere a stromei mamare care stimulează progesteronul și o creștere a prolactinei, determinând stimularea secreției ductale. Toate aceste modificări hormonale sunt evenimente regulate în timpul ciclului menstrual la femeile de vârstă reproductiva.

·       Mastalgia ciclică poate fi, de asemenea, asociată cu utilizarea terapiei hormonale, cum ar fi pilulele contraceptive orale și terapia hormonală postmenopauză. Unele cazuri au arătat ameliorarea durerii în timpul sarcinii, odată cu alăptarea și odată cu debutul menopauzei. Îmbunătățirea acestor situații coroborează asocierea cu modificările hormonale. Între douăzeci și treizeci la sută din durerea ciclică a sânilor se rezolvă spontan. Cu toate acestea, până la șaizeci la sută din cazuri vor avea episoade recurente.

·       Durerea de sân neciclică : Această clasificare reprezintă până la 25% din cazurile de mastodinie. Afectează femeile cu mastalgie adevărată, de obicei în vârstă de 40 de ani sau mai mult, adesea în perimenopauză. Atunci când prezentați durere de sân neciclică, este important să excludeți mai întâi orice boală neoplazică, inflamatorie sau vasculară.

Durerea nonciclică urmează un model neobișnuit, nefiind nicio relație cu ciclul menstrual. Cursul durerii poate fi intermitent sau constant cu rezoluție spontană la 50% dintre pacienți. Localizarea durerii nonciclice este variabilă și cel mai frecvent unilaterală. Există mai multe cauze pentru această categorie de durere de sân care se crede că se referă la leziuni ale sânilor sau ale peretelui toracic, inclusiv:

·       Alte etiologii ar intra în categoria durerii extramamara, cum ar fi neoplazie, sarcină, traumatisme, medicamente (hormoni, antibiotice, agenți cardiovasculari și unele antidepresive) și intervenții chirurgicale anterioare la sân, dintre care până la 30% dintre femei ar prezenta mastalgie neciclică persistentă.

În plus, leziunile din surse musculo-scheletice pot duce la dureri de perete toracic legate de leziuni musculare (legate de mușchiul pectoral major) din activități repetitive, cicatrici din biopsie anterioară, nevralgie intercostală, sindrom Tietze, printre alte tulburări ale coloanei vertebrale și paraspinale.

Importanța anamnezei și examenului clinic detaliat în diagnosticarea durerii mamare

Obținerea unui istoric detaliat și efectuarea unui examen clinic complet este extrem de utilă pentru a ajunge la un diagnostic corect. De asemenea, utilizarea unui jurnal al durerii pentru ca pacienții să-și amintească comportamentul durerii în timpul episoadelor poate oferi informații valoroase.            

În timpul examenului fizic, accentul principal este de a sublinia sânii și peretele toracic. Explorarea peretelui toracic facilitează diferențierea durerii extramamara de adevărata mastalgie.

Pentru examinare, pacientul trebuie să fie rugat să se întindă pe fiecare parte, permițând țesutului mamar să cadă departe de peretele toracic și oferind spațiu pentru palparea mușchilor peretelui toracic subiacent și a cutiei toracice. În al doilea rând, sânul trebuie ridicat cu o mână, în timp ce examinatorul palpează peretele toracic dedesubt cu cealaltă.

Caracteristicile durerii mamare care sugerează puternic o etiologie extramamară includ localizarea unilaterală, inducerea durerii prin activitate, localizarea foarte laterală sau medială în sân, precipitarea durerii toracice prin aplicarea unei presiuni pe o anumită zonă a toracelui.

Continuând cu explorarea sânilor, examinatorul ar trebui să revizuiască sistematic cele patru cadrane mamare, cu pacienta întinsă și așezată cu ambele mâini pe șolduri împreună cu ambele mâini deasupra capului.

Ar trebui explorate și zonele subareolare, supraclaviculare, infraclaviculare și axilare, observând eventualele ganglioni limfatici măriți, printre alte semne diferite care ar putea sugera o malignitate a sânului. Unele semne suplimentare la care trebuie să fiți atenți includ retracția pielii sau a mameloanelor, edem, schimbarea culorii, gropițe, ulcerații, asimetrie, cicatrici, inflamație sau scurgeri anormale ale mameloanelor.

Dacă se identifică o anomalie în timpul examinării fizice, aceasta trebuie delimitată, documentată și legată de zonele notate de pacient ca fiind dureroase. Pacientul trebuie îndrumat spre evaluare ulterioară de către un specialist.

Îți recomandăm să citești și următoarele articole:

⮕Fibroadenomul Mamar - Cauze, Tipuri, Tratamente

⮕Mamografia și Ecografia mamară

⮕Elastografia mamară (Sonoelastografie) - Ce trebuie sa stii

Utilizarea imagisticii în evaluarea durerii mamare

După o istorie clinică meticuloasă și o examinare fizică, medicii ar trebui să-și folosească raționamentul clinic pentru a determina necesitatea unei imagini suplimentare sau a unei evaluări de laborator.

Durerea de sân este cel mai frecvent evaluată prin utilizarea mamografiei și a ecografiei mamare. Femeile cu rezultate anormale ale examenului fizic, cum ar fi modificări ale pielii, masă sau scurgeri cu sânge din mamelon, sunt luate în considerare pentru mamografie și/sau ecografie mamară.

Scopul principal al acestei teste, cel puțin inițial, este excluderea unui diagnostic de cancer de sân. Pe de altă parte, femeile care prezintă dureri la sâni, dar nu au rezultate suspecte la examenul fizic, ar trebui să se supună imagistică de evaluare a sânilor.

Se propune ca imagistica să nu fie necesară pentru pacienții cu mastalgie bilaterală, non-focală sau ciclică, atâta timp cât pacienta este la curent cu screening-urile regulate ale cancerului de sân. Această recomandare provine din faptul că există o probabilitate scăzută de a găsi cauza specifică a durerii prin imagistică.

Cu toate acestea, pacienții cu mastalgie unilaterală, nonciclică sau focală, pentru care a fost exclusă o etiologie extramamară (cum ar fi durerea peretelui toracic), ar trebui supuse imagisticii mamare pentru a identifica etiologia subiacentă și pentru a exclude cancerul de sân. Până în acest moment, alegerea între mamografie sau ecografie s-a bazat pe vârstă:

·       Femei sub 30 de ani:  Ecografia este prima alegere, având în vedere acuratețea acesteia. Cu toate acestea, mamografia ar trebui sugerată dacă există o constatare suspectă la ecografie sau dacă pacienta are antecedente familiale de cancer de sân la menopauză.

·       Femei cu vârsta cuprinsă între 30-39 de ani:  se recomandă ecografie cu recomandare de mamografie unilaterală sau bilaterală. Această recomandare se bazează pe faptul că există dovezi puternice în literatura de specialitate privind cancerele mici găsite la locul de referință al durerii identificate prin mamografie, dar nu prin ecografie.

·       Femeile cu vârsta peste 40 de ani:  ar trebui să fie întotdeauna supuse mamografiei și ecografiei.

În multe cazuri, imagistica mamară este de mare ajutor pentru atenuarea anxietății pacientului. Cu toate acestea, odată ce sunt liniștiți de rezultatele negative ale imagistică a sânilor, adesea încetează să mai caute asistență medical.

 Tratamentul pentru mastodinie

Până la 85% dintre femeile cu mastodinie vor ameliora episoadele de durere după ce au asigurat că nu au cancer de sân. Restul de 15% vor necesita tratament în afară de reasigurare, în principal din cauza impactului negativ al activității fizice (30%), activității sexuale (până la 40%), precum și calității vieții lor în muncă și activități sociale

Cei mai importanți pași pentru medic sunt să excludă diagnosticul de cancer de sân, să găsească etiologia corectă a mastalgiei și să focalizeze tratamentul durerii în funcție de posibila cauză. Terapia de ameliorare a durerii de primă linie ar trebui să fie conservatoare și trebuie să fie testată cu cel puțin șase luni înainte de a trece la terapia de linia a doua.

Îmbunătățirea susținerii fizice a sânului prin utilizarea de articole de îmbrăcăminte de susținere, cum ar fi un sutien bine îmbrăcat. Femeile cu sânii mari ar beneficia de o îmbrăcăminte moale, de susținere, care reduce întinderea ligamentului Cooper. Literatura arată că aproximativ 70% dintre femei poartă o mărime incorectă a îmbrăcămintei pentru sâni.

Recomandări dietetice, cum ar fi reducerea consumului de metilxantine găsite în băuturi precum cafeaua, ciocolata, ceaiul și unele băuturi răcoritoare. De asemenea, se recomandă reducerea consumului de acizi grași saturați și creșterea consumului de acizi grași nesaturați. La unii pacienți, includerea concomitentă a unei rutine de exerciții ar putea îmbunătăți mastalgia ca urmare a eliberării de endorfine.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și acetaminofenul, în unele studii, sunt eficiente în până la 80% dintre femeile cu mastodinie, având efecte secundare minime. Ele pot fi administrate oral sau local (de exemplu, ibuprofen sau diclofenac sub formă de plasture sau gel).

Terapia farmacologică pentru mastodinie

Ar fi utilizat la pacienții care au dureri de sân persistente după 6 luni de utilizare a terapiei de primă linie.

Tamoxifen: Aceasta este de obicei prima alegere pentru tratament, în special la pacienții cu mastalgie refractară severă. Dozele eficiente recomandate pentru utilizare sunt 10-20 mg pe zi.

Această doză prezintă mai puține efecte secundare atunci când este administrată la femei în timpul fazei luteale a ciclului menstrual și la doza mai mică. Unele dintre efectele secundare ar putea fi uscăciunea vaginală, bufeurile, creșterea riscului de cheaguri de sânge, cataractă, accident vascular cerebral, dureri articulare și crampe la picioare.

Pacienții trebuie chestionați cu privire la un risc crescut pentru unele dintre aceste afecțiuni înainte de a iniția acest medicament. În general, mastodinia nonciclică răspunde mai slab la tratament decât mastodinia ciclică. Cu toate acestea, 50% din cazurile nonciclice se vor rezolva spontan. În timp ce mastalgia ciclică răspunde mai fiabil la tratament, până la 60% din cazuri ar putea recidiva după încetarea tratamentului.

Femeile aflate în postmenopauză care prezintă mastodinie și care utilizează medicamente pe bază de hormoni ar trebui să reducă sau să oprească aceste medicamente. Ar trebui să existe o discuție amănunțită cu pacientul cu privire la riscurile și beneficiile scăderii sau eliminării acestor terapii pe bază de hormoni în cadrul mastodiniei.

Diagnostic diferențial al mastodiniei

Diferența principală de îngrijorare pentru pacienții care se prezintă cu mastodinie este cancerul de sân, deși un procent extrem de scăzut de pacienți cu dureri de sân vor fi diagnosticați cu această afecțiune. Ratele de cancer în rândul pacienților cu dureri de sân fluctuează de la 0,5% la 3,3%. Deși este o cauză mai puțin frecventă a durerii de sân, îngrijorarea acestui diagnostic este una dintre principalele cauze pentru femeile de a solicita asistență medicală.

O intervenție chirurgicală anterioară a sânilor ar putea duce la durere care provine din țesutul cicatricial aderent pe peretele toracic, demonstrând importanța unui istoric clinic bine condus la prima evaluare a pacientului. Alte diagnostice diferențiale care trebuie excluse includ durerile toracice care provin din zone extramamara, cum ar fi nevralgia intercostală și durerea cauzată de disconfort cardiac.

Complicații în cazul mastalgiei

Ținând cont de faptul că există atât de multe etiologii potențiale pentru mastalgie, orice complicații ale durerii pe care le-ar putea prezenta un pacient depind adesea de etiologia de bază a durerii. Cu toate acestea, în multe cazuri, pacienții nu prezintă alte complicații decât disconfort fizic.

Descurajarea și educarea pacientului privind durerea de sân

Durerea de sân este un simptom comun în rândul femeilor, până la 70% dintre femei având un episod în viața lor care le va determina să solicite asistență medicală. Cu toate acestea, doar 36% dintre femei vor consulta un medic cu privire la durerile lor de sân. Principalul motiv pentru care vor solicita asistență medicală este teama de a avea potențial cancer de sân. Un motiv alternativ pentru pacienții care solicită asistență medicală este din cauza interferenței mastodiniei cu activitățile lor zilnice.

Este important să se sfătuiască pacienții să fie la curent cu depistarea cancerului de sân și, în caz de episoade de durere la sân, să solicite asistență medicală la medicul lor primar sau OB/GYN. Motivul pentru care se recomandă pacienților să solicite asistență medicală este să fie supuși unui anamneză amănunțit și a unui examen fizic și, eventual, a imagistică a sânilor pe baza etiologiei durerii și a vârstei.

Durerea de sân poate fi clasificată ca ciclică, nonciclică sau extramamară. Importanța atingerii clasificării adecvate a durerii de sân este de a ajuta la diagnosticarea și tratamentul precis, pentru a ajuta la reducerea episoadelor de durere și la îmbunătățirea calității vieții, minimizând în același timp efectele adverse.

Primul tratament ar trebui să fie conservator, cum ar fi suportul fizic, acetaminofenul și AINS. Pacienții trebuie avertizați că, dacă nu se confruntă cu ușurare după șase luni, medicul lor poate lua în considerare terapia de linia a doua. În timpul acestui proces, medicii ar trebui să includă pacienții în procesul de luare a deciziilor și să-i educe cu privire la diversele efecte secundare așteptate. Pacienții ar trebui, de asemenea, să fie avertizați cu privire la semnele de atenție, care ar putea indica un diagnostic subiacent periculos.