Hiperplazia endometrială

Hiperplazia endometrială este o afecțiune caracterizată prin proliferarea excesivă a glandelor endometriale și a stromei, ducând la o îngroșare a mucoasei endometriale. Această afecțiune apare din cauza expunerii prelungite la estrogen, fără efectul de contrabalansare al progesteronului, adesea numit „estrogen fără opoziție”.

Un astfel de dezechilibru hormonal poate rezulta din diverși factori, inclusiv obezitatea, sindromul ovarului polichistic (PCOS), tumorile secretoare de estrogen sau anumite terapii de substituție hormonală. Dacă este lăsată netratată, hiperplazia endometrială poate evolua către carcinom endometrial, făcând diagnosticarea precoce și managementul crucial.

 Clasificarea hiperplaziei endometriale

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și-a actualizat sistemul de clasificare pentru hiperplazia endometrială în 2014 pentru a oferi o abordare mai raționalizată, concentrându-se pe prezența sau absența atipiei celulare:

·       Hiperplazie fără atipii: Acest tip implică o creștere a numărului de glande endometriale fără anomalii structurale semnificative sau celule atipice. Raportul glandă-stromă este alterat, dar celulele par normale la examinarea microscopică.

·       Hiperplazia atipică (cunoscută și sub numele de Neoplazie intraepitelială endometrială, EIN): Această formă se caracterizează atât prin complexitatea glandulare arhitecturală, cât și prin atipie citologică. Celulele prezintă caracteristici anormale, cum ar fi raportul nuclear-citoplasmatic crescut, pierderea polarității și nucleoli proeminenți. Hiperplazia atipică este considerată o leziune premalignă cu un risc mai mare de progresie spre carcinom endometrial.

Această clasificare simplificată înlocuiește sistemul anterior cu patru categorii (hiperplazie simplă fără atipie, hiperplazie complexă fără atipie, hiperplazie atipică simplă și hiperplazie atipică complexă) pentru a reduce variabilitatea diagnosticului și a îmbunătăți managementul clinic.

 Fiziopatologia

Dezvoltarea hiperplaziei endometriale este determinată în primul rând de stimularea estrogenică fără opoziție. Într-un ciclu menstrual normal, estrogenul favorizează proliferarea endometrului în timpul fazei foliculare, în timp ce progesteronul, secretat după ovulație, induce diferențierea și inhibă creșterea ulterioară, pregătind endometrul pentru potențiala implantare. Dacă sarcina nu are loc, retragerea progesteronului duce la menstruație.

În scenariile în care ovulația este absentă (anovulația), progesteronul nu este produs, iar estrogenul continuă să stimuleze endometrul necontrolat. Acest stimul proliferativ persistent are ca rezultat proliferarea glandulară și stromală, ducând la hiperplazie. În timp, mutațiile genetice se pot acumula, mai ales în cazurile de hiperplazie atipică, crescând riscul de progresie spre carcinom.

 Implicații clinice

·        Hiperplazie fără atipie: în timp ce riscul de progresie către cancer este relativ scăzut (mai puțin de 5%), monitorizarea și tratamentul sunt esențiale pentru a preveni potențialul progres. Managementul include adesea terapia cu progestativ pentru a contracara efectele estrogenului și urmărirea regulată cu prelevarea de probe endometrului.

·        Hiperplazia atipică (EIN):

Acest tip prezintă un risc semnificativ de carcinomendometrial concomitent (aproximativ 40%) sau de progresie către carcinom dacă nu este tratat. Prin urmare, este justificată o abordare mai agresivă, care poate include intervenția chirurgicală, în special la femeile care au terminat de naștere.

Înțelegerea nuanțelor definiției și clasificării hiperplaziei endometriale este vitală pentru clinicieni să elaboreze strategii de management adecvate și pentru ca pacienții să își înțeleagă starea și opțiunile de tratament.

Simptome hiperplaziei endometriale

Simptomul caracteristic al hiperplaziei endometriale este sângerarea uterină anormală. Manifestările specifice includ:

·        Menoragie: sângerare menstruală abundentă sau prelungită.

·        Metroragie: Sângerare între perioadele menstruale regulate.

·        Sângerare postmenopauză: orice sângerare uterină care apare după menopauză.

·        Cicluri menstruale scurte: Cicluri care durează mai puțin de 21 de zile.

Deși sunt mai puțin frecvente, unele persoane pot experimenta durere sau disconfort pelvin. Este esențial să rețineți că aceste simptome se pot suprapune cu alte afecțiuni ginecologice; prin urmare, evaluarea medicală promptă este esențială.

Factori de risc pentru hiperplazia endometriala

Mai mulți factori cresc probabilitatea dezvoltării hiperplaziei endometriale:

·        Dezechilibre hormonale: Afecțiuni precum sindromul ovarului polichistic (SOP) și perimenopauza pot duce la anovulație cronică, ducând la stimularea estrogenică fără opoziție.

·        Obezitate: excesul de țesut adipos transformă androgenii în estrogeni, crescând nivelul de estrogen.

·        Terapia cu estrogeni exogen: Utilizarea terapiei de substituție hormonală numai cu estrogen, fără o opoziție adecvată a progestativului.

·        Utilizarea tamoxifenului: Acest modulator selectiv al receptorilor de estrogen, utilizat în tratamentul cancerului de sân, are efecte estrogenice asupra endometrului.

·        Menarha timpurie sau menopauză târzie: expunere prelungită la estrogen pe parcursul vieții unei femei.

·        Nuliparitate: A nu fi niciodată însărcinată este asociat cu un risc mai mare, posibil din cauza expunerii neîntrerupte la estrogeni.

·        Diabet zaharat: asociat cu rezistența la insulină, care poate influența proliferarea endometrului.

·        Istoric familial: antecedentele de cancer endometrial, ovarian sau de colon pot crește riscul.

 Prezentare la clinică

Pacienții prezintă de obicei modele anormale de sângerare uterină. La femeile aflate în postmenopauză, orice sângerare este considerată anormală și necesită investigație. Femeile aflate în premenopauză pot raporta perioade menstruale neregulate, grele sau prelungite. Având în vedere potențialul de progresie spre malignitate, este imperativ să se evalueze temeinic aceste simptome.

 Diagnosticul hiperplaziei endometriale

Evaluarea diagnostică include:

·        Ecografia transvaginala (TVUS): Evalueaza grosimea endometrului; un endometru îngroșat poate sugera hiperplazie, în special la femeile aflate în postmenopauză.

·        Biopsie endometrială: Oferă evaluare histologică pentru a identifica hiperplazia și a determina prezența atipiei.

·        Histeroscopie: Permite vizualizarea directă a cavității uterine și biopsia țintită a zonelor suspecte.

Evaluarea histopatologică rămâne standardul de aur pentru diagnostic, făcând distincția între hiperplazia fără atipie și hiperplazia atipică (neoplazia intraepitelială endometrială).

Managementul hipeplaziei endometriale

Strategiile de tratament sunt adaptate în funcție de tipul de hiperplazie, vârsta pacientului, severitatea simptomelor și dorința de păstrare a fertilității:

·        Hiperplazie fără atipii:

o    Terapia cu progestativ : Tratamentul de primă linie implică utilizarea

progestinelor pentru a contracara efectele proliferative ale estrogenului. Opțiunile includ progestative orale sau sistemul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel

(LNG-IUS), care a demonstrat rate de regresie mai mari.

o    Modificări ale stilului de viață : abordarea factorilor de risc reversibile, cum ar fi obezitatea, prin dietă și exerciții fizice.

o    Supraveghere : Urmărire regulată cu prelevare de probe de endometru pentru a monitoriza regresia.

·        Hiperplazie atipică (neoplazie intraepitelială endometrială):

o    Histerectomie : Recomandat pentru femeile care au terminat de naștere din cauza riscului semnificativ de progresie spre carcinom.

o    Opțiuni de economisire a fertilității : Pentru cei care doresc să păstreze fertilitatea, poate fi luată în considerare terapia cu doze mari de progestativ, cu supraveghere atentă, deși această abordare necesită consiliere amănunțită cu privire la riscuri și o urmărire diligentă.

Prognoză

Riscul de progresie la carcinom endometrial variază:

·        Fără atipii: risc de aproximativ 1-3% dacă nu este tratat.

·        Cu atipii: ratele de progresie variază de la 8 la 30%.

Detectarea precoce și managementul adecvat sunt cruciale pentru a preveni transformarea malignă.

Urmărirea eficientă este crucială în gestionarea hiperplaziei endometriale pentru a monitoriza răspunsul la tratament, a detecta recidivele și a preveni progresia către carcinom endometrial. Protocoalele de urmărire ar trebui să fie adaptate în funcție de tipul de hiperplazie, modalitatea de tratament și factorii individuali ai pacientului.

Urmărire pentru hiperplazie fără atipie Pentru pacienții tratați cu terapie cu progestativ:

Evaluare endometrială: Efectuați prelevarea de probe de endometru la fiecare 3 până la 6 luni pentru a evalua răspunsul la tratament până se obțin două biopsii negative consecutive.

Studii imagistice: Ecografia transvaginală poate fi utilizată periodic pentru a evalua grosimea endometrului, mai ales dacă rezultatele biopsiei sunt neconcludente sau dacă pacientul prezintă sângerare anormală persistentă.

Monitorizare clinică: vizite regulate de urmărire pentru a evalua rezolvarea simptomelor și aderarea la terapie.

Urmărire pentru hiperplazia atipică (neoplazia intraepitelială endometrială) Pentru pacienții care urmează un tratament conservator cu terapie cu progestativ:

Evaluare histologică: Repetați biopsia endometrială la fiecare 3 luni pentru a monitoriza regresia sau progresia leziunii.

Durata terapiei: Dacă nu se observă niciun răspuns după 6 luni de terapie cu progestativ, trebuie luate în considerare tratamente alternative, inclusiv opțiuni chirurgicale.

Supravegherea post-tratament: După obținerea unui răspuns complet, poate fi recomandată terapia de întreținere cu progestative pentru a reduce riscul de recidivă. Se recomandă monitorizare regulată la fiecare 6 luni, inclusiv evaluare clinică și imagistică, dacă este necesar.

Educarea pacientului: informați pacienții despre importanța respectării programelor de urmărire și raportarea promptă a oricărei recurențe a simptomelor.

Modificări ale stilului de viață: Încurajează gestionarea greutății, renunțarea la fumat și gestionarea afecțiunilor comorbide precum diabetul zaharat, deoarece acestea pot influența progresia și recurența bolii.

Tranziția la managementul chirurgical: pentru pacienții cu hiperplazie persistentă în ciuda tratamentului medical sau cei cu hiperplazie atipică recurentă, discutați opțiunea histerectomiei, mai ales dacă nașterea este completă.

Pe scurt, un plan de urmărire structurat și individualizat este esențial în gestionarea hiperplaziei endometriale pentru a asigura un tratament eficient, depistarea precoce a recidivelor și prevenirea progresiei către malignitate.

 Măsuri preventive in cazul hiperplaziei endometriale

Strategiile de reducere a riscului includ:

·        Managementul hormonal: Utilizarea terapiei combinate cu estrogen-progestativ la

femeile aflate în postmenopauză cu uterul intact pentru a preveni stimularea estrogenică fără opoziție.

·        Managementul greutății: atingerea și menținerea unei greutăți sănătoase pentru a reduce producția periferică de estrogen.

·        Managementul tulburărilor anovulatorii: abordarea afecțiunilor subiacente, cum ar fi PCOS, pentru a asigura excreția regulată a endometrului.

·        Renunțarea la fumat: eliminarea consumului de tutun, care poate influența metabolismul hormonal.

Concluzie

Hiperplazia endometrială reprezintă un spectru de modificări endometriale cu potențial variabil de malignitate. Recunoașterea factorilor de risc și a simptomelor facilitează diagnosticarea

precoce. Strategiile de management personalizate, de la terapia medicală la intervenția chirurgicală, sunt esențiale pentru prevenire