Tromboza venoasă profundă în cancerul ginecologic: simptome, tratament și prevenție

Tromboza venoasă profundă este o complicație ce poate apărea la pacientele cu cancer ginecologic și care presupune formarea unui cheag de sânge într-o venă situată în profunzimea membrului inferior sau pelvin. Femeile cu tumori ginecologice prezintă riscuri mult mai mari decât restul populației, mai ales din cauza bolii în sine, a tratamentelor oncologice (chirurgie, chimioterapie, radioterapie) și a imobilizării postoperatorii. Simptomele pot fi subtile sau alarmante, de la durere și umflarea membrului până la complicații amenințătoare de viață precum embolismul pulmonar. Din fericire, există metode de prevenție și tratament care pot salva vieți dacă sunt aplicate din timp. În acest articol, îți explicăm cum poți recunoaște semnele trombozei, ce opțiuni de tratament există pentru pacientele oncologice și care sunt cele mai importante măsuri de prevenție a acestei afecțiuni. 

Tromboza venoasă profundă se manifestă prin formarea unui cheag de sânge într-o venă profundă, de obicei la nivelul membrelor inferioara

Ce este tromboza venoasă profundă și de ce apare la pacientele oncologice?

Tromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă o afecțiune caracterizată prin formarea unui cheag de sânge într-o venă profundă, cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare. În cazul pacientelor oncologice, riscul de tromboză venoasă profundă este semnificativ crescut în comparație cu populația generală. Aceasta se datorează unei combinații complexe de factori biologici, fiziologici și terapeutici, care sunt specifici persoanelor diagnosticate cu cancer.

Factori de risc specifici pacientelor oncologice

Există mai multe mecanisme prin care cancerul predispune pacienta la formarea de trombi. Acestea sunt legate de caracteristicile biologice ale bolii și de tratamentele aplicate.

Căile biologice prin care tumorile favorizează tromboza venoasă sunt variate. Tumorile maligne eliberează proteine și substanțe care promovează formarea cheagurilor de sânge, cum ar fi factorii de creștere vasculară, tromboplastinele și proteinele de activare a trombocitelor. Aceste substanțe favorizează activarea sistemului de coagulare și creșterea riscului de formare a trombilor. De asemenea, anumite tipuri de cancer sunt mai susceptibile să producă un efect procoagulant intensificat. De exemplu, la pacientele cu cancer ovarian sau cancer uterin, se observă o activare mai pronunțată a mecanismelor de coagulare, care este strâns legată de secreția de substanțe procoagulante de către tumori. 

Chimioterapia și radioterapia, utilizate frecvent pentru tratarea pacienților cu cancer, constituie factori de risc bine cunoscuți pentru dezvoltarea trombozelor. Chimioterapia, în special prin medicamentele citotoxice, poate duce la o disfuncție endotelială semnificativă, favorizând formarea cheagurilor. De exemplu, agenți chimioterapici precum cisplatina, paclitaxelul și doxorubicina pot induce leziuni la nivelul endoteliului vascular, ceea ce facilitează aderența trombocitelor și activarea coagulării.

De asemenea, chimioterapia determină o scădere a numărului de trombocite, iar în unele cazuri, poate duce la o creștere a nivelului de fibrinogen, un factor esențial în formarea cheagurilor de sânge. Această combinație face ca pacientele în tratament chimioterapic să aibă un risc mult mai mare de a dezvolta TVP comparativ cu populația generală. Conform datelor de la UpToDate, pacientele care urmează tratamente chimioterapice au un risc de tromboză de până la 6 ori mai mare decât restul persoanelor.

Tratamentul chirurgical și recuperarea postoperatorie reprezintă o altă cauză frecventă a trombozei venoase profunde la pacientele oncologice. Intervențiile chirurgicale pentru îndepărtarea tumorilor ginecologice (cancer ovarian, uterin, cervical) implică imobilizare prelungită, care favorizează stagnarea sângelui în venele profunde și creșterea riscului de formare a trombilor. În plus, intervențiile chirurgicale majore pot deteriora direct structura vasculară, iar acest lucru poate duce la activarea sistemului de coagulare și la riscul de tromboză.

Majoritatea pacientelor oncologice au un profil protrombotic predispus, ca urmare a prezenței unor mutații genetice care afectează factorii de coagulare, cum ar fi mutația factorului V Leiden sau deficitul de proteine C și S. Aceste mutații sunt mai frecvent întâlnite în rândul pacientelor cu cancer și contribuie semnificativ la riscul crescut de tromboză venoasă profundă.

Mecanismele biologice care favorizează tromboza la pacientele oncologice

Mecanismele biologice prin care cancerul favorizează tromboza sunt multiple și includ:

Riscul crescut de tromboză la pacientele oncologice față de populația generală

Studiile arată că pacienții oncologici au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta tromboză venoasă profundă decât populația generală. Potrivit unui articol publicat în Jurnalul American de Hematologie și susținut de cercetările citate în UpToDate, riscul de tromboză este de până la 7 ori mai mare la pacienții cu cancer comparativ cu cei fără afecțiuni oncologice. Acesta este un rezultat direct al interacțiunii între factorii genetici, biologici și terapeutici menționați anterior.

Prevalența trombozei la pacientele oncologice

Datele statistice și studiile din domeniu subliniază prevalența crescută a trombozei venoase la pacientele cu cancer, mai ales în cazul celor cu cancer ginecologic (ovarian, uterin, cervical). De exemplu, un studiu publicat în Revista Internațională de Hematologie arată că pacienții cu cancer ovarian au un risc de tromboză de până la 30% în timpul tratamentului chimioterapic, în special în primele luni post-intervenție chirurgicală.

Definiția și diferențele dintre tromboza venoasă profundă și tromboza venoasă superficială

Tromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă formarea unui cheag de sânge (trombus) în venele profunde, de obicei la nivelul membrelor inferioare, dar poate afecta și venele pelviene sau abdominale. Această afecțiune este considerată o urgență medicală din cauza riscului de complicații severe, cum ar fi embolia pulmonară. Trombul care se formează în venă poate migra către plămâni prin circulația sanguină, provocând o obstrucție a arterelor pulmonare, un eveniment cu potențial letal. 

TVP este asociată cu factori de risc multipli, cum ar fi imobilizarea prelungită, intervențiile chirurgicale majore, cancerul, chimioterapia, obezitatea, afecțiunile trombofilice și prezintă un risc semnificativ de complicații grave, în special embolismul pulmonar, care poate fi fatal. Alte complicații includ sindromul post-trombotic, o afecțiune cronică care poate duce la dureri și ulcerații la nivelul membrelor inferioare, precum și un risc crescut de recidivă. TVP este diagnosticată prin metode imagistice, cum ar fi ecografia Doppler, care permite vizualizarea trombului în venă și evaluarea fluxului sanguin.â

TVP necesită un tratament anticoagulant prompt, adesea inițiat cu heparine cu greutate moleculară mică sau anticoagulante orale directe, pentru prevenirea extinderii trombului și a complicațiilor, cum ar fi embolia pulmonară. În unele cazuri, se poate recurge la tratamente mecanice, cum ar fi filtru de vena cava, pentru prevenirea migrației trombului.

Tromboza venoasă superficială (TVS), pe de altă parte, este caracterizată de formarea unui trombus în venele superficiale, cele aflate mai aproape de suprafața pielii. De regulă, aceasta nu prezintă riscuri majore imediate, fiind de obicei mai puțin severă decât TVP. 

TVS poate provoca simptome locale, precum durere, roșeață și tumefiere, dar rar evoluează către complicații grave, precum embolia pulmonară. Deși este mai puțin periculoasă decât tromboza venoasă profundă, TVS necesită totuși tratament pentru a preveni extinderea trombului și posibilele complicații secundare, cum ar fi tromboza venoasă profundă. 

TVS se poate diagnostica prin examinare fizică și, în unele cazuri, prin ecografie Doppler pentru a confirma prezența trombului și a exclude extinderea acestuia în venele profunde.

TVS este tratată de obicei cu măsuri conservatoare, precum analgezice (antialgice), antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și, în unele cazuri, anticoagulante pentru a preveni progresia către TVP. De asemenea, se recomandă utilizarea de șosete de compresie pentru a reduce edemul și disconfortul.

Pacientele cu cancer ginecologic, de exemplu, prezintă un risc crescut de dezvoltare a trombozei venoase, ceea ce subliniază importanța diagnosticării și tratamentului precoce al ambelor forme de tromboză. Tratamentul adecvat, susținut de monitorizarea continuă și de o gestionare corectă a factorilor de risc, poate preveni complicațiile majore și îmbunătăți prognosticul pacientelor.

Simptomele trombozei venoase și ale complicațiilor, inclusiv embolismul pulmonar

Tromboza venoasă profundă se formează în venele localizate profund, de obicei la nivelul membrelor inferioare, dar poate afecta și alte zone ale corpului, cum ar fi pelvisul sau abdomenul. TVP poate fi o afecțiune asimptomatică, dar atunci când simptomele sunt prezente, ele pot varia de la ușoare la severe. 

Tromboză venoasă profundă simptome 

Iată o listă cu principalele tromboză simptome pe care le poți observa în cazul unei tromboze venoase profunde:

Unul dintre cele mai frecvente simptome ale TVP este umflarea bruscă a unui picior, care apare de obicei la nivelul gambei sau coapsei. Aceasta este cauzată de stagnarea sângelui în venele afectate, care duce la acumularea de lichid în țesuturile înconjurătoare. Edemul poate fi izolat sau poate implica întregul membru afectat.

Durerea este un simptom comun în cazul TVP și este adesea descrisă ca fiind profundă și persistentă. Durerea apare la nivelul venelor afectate, de obicei în regiunea gambei și este agravată prin presiune sau palpare a zonei afectate. Aceasta poate fi resimțită și în timpul mersului sau în momentul mișcării piciorului. Durerea este adesea asociată cu o senzație de greutate la nivelul membrului afectat.

Zona afectată de tromboză poate prezenta semne de inflamație, inclusiv o senzație de căldură locală și roșeață la nivelul pielii. Aceste semne sunt cauzate de inflamația provocată de trombul din venă. De asemenea, pielea poate deveni mai sensibilă și mai tensionată, creând o senzație de disconfort.

În cazuri mai severe de TVP, pielea de la nivelul membrului afectat poate căpăta o nuanță albăstruie sau purpurie, ceea ce semnalează o circulație sanguină inadecvată. Aceasta este o manifestare clinică a stazei venoase și a acumulării de sânge neoxigenat în venele afectate.

Unele paciente cu TVP pot experimenta o senzație generală de febră sau frisoane, mai ales în cazurile în care tromboza se complică cu o infecție a țesutului sau cu tromboflebită. Temperatura corporală poate crește, indicând un răspuns inflamator sistemic.

În cazuri mai severe sau complicate, tromboza venoasă profundă poate duce la simptome generale, cum ar fi oboseală extremă, amețeli sau stare generală de rău. Acestea sunt mai frecvente în cazul unui embolism pulmonar, în cazul în care trombul migrează către plămâni.

Semnele și simptomele trombozei venoase superficiale (TVS) 

Tromboza venoasă superficială afectează venele situate aproape de suprafața pielii și de obicei este mai puțin periculoasă decât tromboza venoasă profundă. Totuși, necesită tratament pentru a preveni extinderea trombului și pentru a reduce riscul de complicații ulterioare.

Simptomul principal al trombozei venoase superficiale este durerea localizată în zona în care se află trombul. Durerea este adesea de intensitate moderată și poate fi descrisă ca o senzație de arsură sau tensiune. Aceasta este de obicei limitată la zona afectată și nu se extinde în alte părți.

Zona în care se află trombul poate deveni vizibil roșie și ușor umflată. Aceasta este o manifestare a inflamației din jurul venei afectate. Venele superficiale pot deveni, de asemenea, vizibile sub formă de „șiruri” sau „noduli” palpabili- trombi ce pot fi resimțiți ca o umflătură dureroasă sub piele.

Similar cu TVP, în cazul trombozei venoase superficiale, zona afectată poate prezenta o senzație de căldură locală datorită inflamației din jurul venei trombozate. Această senzație este adesea asociată cu durerea și roșeața, fiind unul dintre semnele caracteristice ale afecțiunii.

În cazuri mai severe, există riscul ca tromboza venoasă superficială să evolueze către o tromboflebită mai extinsă, caz în care pacienta poate dezvolta febră ușoară și stare generală de rău. Totuși, aceste simptome sunt mai rare și sunt întâlnite în principal în cazul în care trombul devine infectat sau dacă există o asociere cu TVP.

În zona afectată, pielea poate deveni mai roșie și mai tensionată, dar nu va căpăta nuanțe albăstrui sau purpurii ca în cazul TVP. Modificările de culoare sunt mai superficiale și se limitează la zona venei afectate.

Embolismul pulmonar

Embolismul pulmonar este o complicație gravă și potențial fatală care poate rezulta din tromboza venoasă profundă (TVP), atunci când un tromb format în venele profunde ale corpului, de obicei în membrele inferioare, avansează către plămâni în una dintre arterele pulmonare, provocând o interupere a fluxului sanguin. Embolismul pulmonar este o complicație deosebit de frecventă în cazul pacientelor oncologice, din cauza riscurilor crescute de tromboză venoasă profundă și a prevalenței unor factori de risc suplimentari, precum chimioterapia și imobilizarea. 

Semne și simptome ale embolismului pulmonar

Semnele și simptomele embolismului pulmonar pot varia semnificativ, în funcție de severitatea blocajului și de starea generală de sănătate a pacientului. În unele cazuri, embolismul pulmonar poate fi asimptomatic sau cu simptome minime, dar, de obicei, manifestările sunt acute și pot pune viața în pericol.

Complicații ale embolismului pulmonar

Embolismul pulmonar sever poate duce la complicații grave, inclusiv insuficiență cardiacă acută, șoc hipovolemic (din cauza scăderii semnificative a presiunii arteriale) și moarte subită. Embolismul pulmonar masiv poate compromite funcția cardiacă prin creșterea presiunii în arterele pulmonare, ceea ce poate duce la insuficiență cardiacă dreaptă.

Când să contactezi medicul?

Este esențial ca orice simptom de tromboză venoasă să fie evaluat de un specialist, mai ales în cazul pacientelor oncologice, având în vedere riscurile crescute de complicații, cum ar fi embolismul pulmonar.

În cazul în care simptomele se agravează rapid sau apar semne de embolism pulmonar (cum ar fi durere toracică severă, dificultăți de respirație, tuse cu sânge sau sincopă), este necesară prezentarea de urgență la medic. De asemenea, orice semn de tromboză venoasă superficială ce nu se remite sau care se agravează, precum și orice edem neexplicat la nivelul membrelor inferioare, trebuie investigat imediat pentru a preveni extinderea trombului în venele profunde.

Tratament tromboză venoasă la pacientele cu cancer ginecologic

Tromboza venoasă reprezintă o complicație majoră în contextul cancerului ginecologic, iar managementul acesteia trebuie realizat într-un mod personalizat, având în vedere tipul de cancer, statusul hemostatic al pacientei și riscurile individuale asociate cu tratamentele. Tratamentul anticoagulant este fundamentat pe utilizarea unor medicamente care previn formarea și extinderea trombilor, reducând riscul de embolism pulmonar și alte complicații asociate.

Opțiuni de tratament anticoagulant

Tratamentul trombozei venoase în context oncologic se bazează în principal pe anticoagulante care reduc riscul de formare a trombilor și previn progresia acestora. Opțiunile includ heparine cu greutate moleculară mică (HBPM), anticoagulante orale directe (DOACs), precum și heparina nefracționată.

Heparinele cu greutate moleculară mică, precum enoxaparina, dalteparina și tinzaparina, sunt tratamente de primă linie pentru tromboza venoasă profundă la pacientele oncologice. Aceste medicamente au avantajul de a fi administrate sub formă de injecții subcutanate, cu o absorbție rapidă și eficientă și o durată de acțiune prelungită, care permite administrarea de o dată sau de două ori pe zi.

În cazul pacientelor oncologice, acestea sunt preferate datorită riscului mai mic de inducere a trombocitopenei induse de heparină, un efect advers grav ce poate complica tratamentele cu heparină nefracționată.

Anticoagulantele orale directe, precum rivaroxaban, apixaban și edoxaban, reprezintă o alternativă din ce în ce mai utilizată în tratamentul trombozei venoase la pacientele oncologice. 

În timp ce DOACs sunt asociate cu un risc mai mic de sângerare în comparație cu alte medicamente anticoagulante. Deși sunt eficiente, trebuie luate în considerare interacțiunile acestora cu chimioterapia și alte medicamente administrate în cadrul tratamentului oncologic, care pot modifica metabolismul și eficiența acestora.

Heparina nefractionată (HN) este utilizată mai rar în prezent pentru tratamentul trombozei venoase la pacientele oncologice, fiind rezervată de obicei pentru cazuri severe sau complicate, cum ar fi tromboza masivă sau trombembolismul pulmonar. HN este administrată intravenos, având un efect rapid și reversibil, iar doza trebuie ajustată continuu pe baza monitorizării activității antitrombinei III și a timpului de tromboplastină parțial activată (aPTT). De asemenea, monitorizarea regulată este necesară pentru a preveni riscurile de sângerare.

Pe lângă anticoagulantele tradiționale, în anumite situații clinice, pot fi utilizate și medicamente pentru tromboză mai noi, care vizează căile de coagulare specifice, dar acestea sunt în general utilizate mai rar și doar în cadrul studiilor clinice sau în cazul în care alte terapii nu sunt eficiente.

Tromboză venoasă tratament. Durata tratamentului și monitorizarea pacientelor oncologice

Durata tratamentului anticoagulant la pacientele oncologice cu tromboză venoasă profundă este un subiect important, având în vedere riscurile specifice legate de boala oncologică. De obicei, tratamentul anticoagulant este continuat pe o perioadă de minimum 3-6 luni după diagnosticul trombozei, în funcție de riscul de recidivă și de natura cancerului.

Pentru pacientele care prezintă un risc crescut de tromboză recurentă sau pentru cele care continuă să primească tratament oncologic activ (chimioterapie, radioterapie sau tratamente hormonale), anticoagulantele pot fi administrate pe termen lung, uneori chiar pe tot parcursul tratamentului oncologic. În mod particular, enoxaparina și alte heparine cu greutate moleculară mică sunt recomandate pentru tratamentul pe termen lung, în timp ce anticoagulantele orale directe (DOACs) pot fi considerate în anumite cazuri, după o evaluare atentă a riscurilor și beneficiilor. Pentru pacienții care primesc DOACs, monitorizarea nu este de obicei necesară în mod regulat, dar este importantă o evaluare a funcției renale, având în vedere că aceste medicamente sunt excretate prin rinichi.

Monitorizarea pacientelor tratate cu anticoagulante este esențială și trebuie realizată la intervale regulate. În cazul HBPM, nu este necesară o monitorizare frecventă a coagulării, dar pacienta trebuie evaluată periodic pentru a detecta eventuale semne de sângerare sau alte reacții adverse. În schimb, heparina nefracționată necesită o monitorizare constantă a aPTT pentru a ajusta doza.

Tromboză tratament. Adaptări ale tratamentului în funcție de riscul de sângerare și tipul de cancer

Tratamentul anticoagulant la pacientele oncologice trebuie adaptat în mod continuu, ținând cont de riscurile de sângerare, care sunt mai mari la femeile cu cancer avansat sau în tratament chimioterapic. Diversele tipuri de cancer ginecologic pot influența alegerea și durata tratamentului anticoagulant.

În cazul pacientelor cu afecțiuni oncologice avansate sau în stadii terminale, riscul de sângerare este crescut din cauza coagulopatiei, a tratamentelor chimioterapice și a infiltrării tumorale ale vaselor. De aceea, în aceste cazuri, medicul trebuie să ia în considerare riscurile și beneficiile tratamentului anticoagulant. Dacă riscul de sângerare este mare, se poate recurge la doze mai mici de anticoagulante, la utilizarea preferențială a HBPM sau la înlocuirea anticoagulantelor orale cu opțiuni mai sigure, în funcție de caz.

Tipul de cancer ginecologic poate influența alegerea tratamentului anticoagulant. De exemplu, în cazul pacientelor cu cancer ovarian, care prezintă un risc crescut de tromboză venoasă datorită stării de hipercoagulabilitate asociate, tratamentele anticoagulante sunt de obicei recomandate pe termen lung. În cazurile de cancer uterin sau cancer de col uterin, riscul de tromboză poate fi mai scăzut, dar necesită totuși monitorizare atentă.

În plus, anumite tratamente oncologice, cum ar fi chimioterapia cu paclitaxel sau cisplatină, pot crește riscul de tromboză și de sângerare simultan, ceea ce necesită ajustarea regimului anticoagulant. Tratamentele hormonale pentru cancerul ginecologic (precum cele utilizate în cancerul de sân sau uterin) pot influența riscul trombozei venoase și vor necesita, de asemenea, o monitorizare suplimentară.

Tromboză venoasă profundă tratament. Când sunt indicate diferitele tipuri de tratamente?

Tratamentul trombozei venoase la pacientele oncologice este complex și trebuie personalizat, ținând cont de multiple variabile, inclusiv tipul de cancer, tratamentele asociate, riscul de sângerare și starea generală de sănătate a pacientei. Heparinele cu greutate moleculară mică reprezintă opțiunile de primă linie, fiind eficiente și mai ușor de administrat în regim ambulatoriu. Cu toate acestea, în anumite cazuri, medicamentele orale directe pot fi utilizate, iar monitorizarea periodică este esențială pentru a preveni complicațiile legate de sângerare sau de recidiva trombozei. Tratamentul anticoagulant pe termen lung poate fi necesar în unele cazuri, mai ales în prezența tratamentului oncologic activ sau al unui cancer avansat 

Profilaxia: când, cui și cum se realizează prevenția trombozei

Profilaxia trombozei venoase este un aspect esențial al managementului pacientelor cu cancer ginecologic, având în vedere riscurile semnificative asociate cu tromboza venoasă profundă (TVP) și tromboembolismul pulmonar (TEP) în acest grup de pacienți. Aceste riscuri sunt exacerbate de mai mulți factori, inclusiv starea de hipercoagulabilitate asociată cu boala malignă, intervențiile chirurgicale, chimioterapia și imobilizarea prelungită. Prin urmare, profilaxia trombozei trebuie să fie o parte integrantă a tratamentului oncologic, având în vedere că tromboza venoasă este una dintre cele mai frecvente complicații la pacientele oncologice, cu o incidență semnificativ mai mare față de populația generală. 

Indicații pentru profilaxia trombozei la pacientele cu cancer ginecologic

Profilaxia trombozei venoase trebuie să fie adaptată în funcție de stadiul bolii, tipul de cancer ginecologic, intervențiile chirurgicale și tratamentele adjuvante (chimioterapie, radioterapie, tratamente hormonale). De obicei, există două momente cheie în care este necesară intervenția profilactică: înainte și după intervențiile chirurgicale și în timpul chimioterapiei.

Intervențiile chirurgicale pentru cancerele ginecologice (de exemplu, cancerul ovarian, cancerul uterin, cancerul cervical) sunt factori de risc semnificativi pentru tromboză venoasă, datorită imobilizării postoperatorii, traumei tisulare și activării mecanismelor procoagulante. Chirurgia majoră, în special cea oncologică, se asociază cu o creștere a riscului de tromboză venoasă din cauza mai multor factori:

Astfel, profilaxia trombozei înainte și după chirurgie este indicată pentru toate pacientele oncologice care urmează să fie supuse unei intervenții chirurgicale majore. Aceasta include administrarea de anticoagulante profilactice (de exemplu, heparine cu greutate moleculară mică, cum ar fi enoxaparina), mobilizare precoce și, dacă este cazul, utilizarea de ciorapi de compresie pentru a reduce riscul de stază venoasă. Protocoalele de profilaxie variază în funcție de tipul de cancer, dar în general anticoagulantele sunt administrate pe o perioadă de 7-10 zile postoperator, cu monitorizare atentă a efectelor și riscurilor de sângerare.

Chimioterapia este un factor de risc semnificativ pentru tromboză venoasă, în special pentru pacienții cu cancer ginecologic. Acest risc este crescut din cauza efectelor citotoxice ale chimioterapiei, care poate duce la leziuni ale endoteliului vascular, respectiv pot induce o stare de hipercoagulabilitate datorită scăderii numărului de trombocite, a activării factorilor de coagulare și a modificării funcției endoteliului.

Profilaxia trombozei venoase în timpul chimioterapiei se bazează pe administrarea de anticoagulante (de obicei, heparine cu greutate moleculară mică) și continuarea acesteia pe întreaga durată a tratamentului chimioterapic. De asemenea, este necesar ca pacientele să fie evaluate periodic pentru a ajusta doza de anticoagulante în funcție de riscurile individuale de sângerare și de tromboză.

Protocoale de profilaxie anticoagulantă și monitorizare

Profilaxia anticoagulantă la pacientele oncologice se bazează pe utilizarea de heparine cu greutate moleculară mică (HBPM) și, în anumite cazuri, anticoagulante orale directe (DOACs), în funcție de caracteristicile individuale ale pacientei și de tratamentele oncologice administrate.

Enoxaparina și dalteparina sunt cele mai utilizate heparine cu greutate moleculară mică pentru profilaxia trombozei la pacientele oncologice. Acestea sunt administrate subcutanat, de obicei o dată sau de două ori pe zi, și au avantajul unei administrări facile și a unui profil de siguranță mai bun comparativ cu heparina nefraccionată. HBPM au o durată de acțiune mai lungă, nu necesită monitorizare frecventă a coagulației (în mod normal), și pot fi administrate în regim ambulatoriu.

Tratamentul cu HBPM trebuie continuat pe întreaga perioadă a riscului crescut de tromboză, care în cazul chimioterapiei poate dura întreaga durată a tratamentului oncologic, iar în cazul intervențiilor chirurgicale, de obicei între 7 și 10 zile postoperator.

Deși DOACs, precum rivaroxaban sau apixaban, sunt utilizate în profilaxia trombozei în anumite situații oncologice, utilizarea lor în contextul chimioterapiei rămâne controversată. Aceste medicamente sunt preferate datorită administrării orale și a riscului redus de sângerare comparativ cu anticoagulantele mai vechi. Totuși, datorită riscurilor de interacțiune cu tratamentele chimioterapice și a metabolizării lor hepatice, utilizarea acestora trebuie evaluată cu atenție pentru fiecare pacientă în parte.

Monitorizarea tratamentului anticoagulant nu este de obicei necesară pentru HBPM, dar se recomandă o monitorizare atentă a semnelor de sângerare (hematoame, sângerări gingivale, etc.). În schimb, în cazul heparinei nefracționate este obligatorie monitorizarea continuă a timpului de tromboplastină parțial activată (aPTT) pentru a ajusta doza și a preveni efectele adverse.

În cazul utilizării DOACs, monitorizarea funcției renale este esențială, având în vedere că majoritatea acestor medicamente sunt excretate renal. De asemenea, orice modificare a regimului chimioterapic care ar putea interacționa cu DOACs trebuie evaluată și, dacă este cazul, ajustată.

Rolul stilului de viață, mobilizării precoce, hidratării și evitării factorilor de risc suplimentari

Un aspect esențial în prevenirea trombozei venoase în cazul pacientelor oncologice este managementul stilului de viață și implementarea unor măsuri de prevenție non-farmacologică. Acestea includ mobilizarea precoce, hidratarea adecvată și evitarea factorilor de risc suplimentari.

Mobilizarea precoce este una dintre cele mai importante măsuri de prevenire a trombozei venoase la pacientele oncologice, mai ales după intervențiile chirurgicale. Imobilizarea prelungită determină stagnarea sângelui în venele profunde și favorizează formarea trombilor. În acest sens, pacienta trebuie încurajată să se ridice și să meargă la scurt timp după intervenție, în funcție de starea generală. În cazul chimioterapiei, mobilizarea ușoară este recomandată pe parcursul tratamentului pentru a stimula circulația sanguină și a preveni tromboza.

Hidratarea adecvată este esențială pentru menținerea unui flux sanguin normal și pentru prevenirea vâscozității sângelui. Dehidratarea poate duce la un risc crescut de formare a trombilor, iar pacientele oncologice, în special cele aflate în tratament chimioterapic, sunt mai susceptibile la deshidratare datorită efectelor secundare ale chimioterapiei (greață, vărsături, diaree). Prin urmare, este important ca pacientele să fie educate cu privire la importanța unui consum adecvat de lichide pe parcursul tratamentului.

Pacientele trebuie să evite alți factori de risc pentru tromboză, cum ar fi fumatul, obezitatea și sedentarismul. În plus, este importantă gestionarea eficientă a altor afecțiuni asociate, cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul, care pot contribui la riscul trombozei.

Întrebări frecvente despre tromboză, tratament și prevenție

Cât timp trebuie urmat tratamentul anticoagulant?

Tratamentul anticoagulant este de obicei administrat timp de trei până la șase luni, însă durata poate fi prelungită în funcție de riscul trombozei recurente sau de tipul de cancer. În cazurile cu risc crescut, medicul poate opta pentru un tratament mai îndelungat.

Ce analize sunt necesare pentru monitorizare?

Monitorizarea include hemoleucograma, testele de coagulare (INR, aPTT) și evaluarea funcției renale și hepatice, pentru a ajusta tratamentele anticoagulante, în special în cazul celor orale.

Ce contraindicații există pentru profilaxia anticoagulantă?

Acestea includ trombocitopenia severă, sângerările active și procedurile invazive recente. În cazul contraindicațiilor, alternativele pot include dispozitivele mecanice de compresie sau utilizarea de filtre de vene cave.

Cum se recunoaște recidiva sau complicațiile trombozei?

Recidiva poate fi suspectată în cazul în care apar din nou simptomele de edem, durere, roșeață sau căldură locală. Complicațiile grave, cum ar fi embolismul pulmonar, se manifestă prin dificultăți respiratorii, durere toracică severă și tuse cu sânge, iar acestea trebuie tratate urgent.

Managementul eficient și bazat pe dovezi este crucial pentru reducerea riscurilor și îmbunătățirea calității vieții pacientelor oncologice.

Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat al trombozei venoase profunde sunt esențiale și posibile prin coordonarea unei echipe multidisciplinare care să asigure implementarea unor strategii personalizate de tratament și profilaxie. Astfel, prognosticul poate fi îmbunătățit și complicațiilor grave pot fi prevenite.

REFERINȚE

1. Mehros W, Al-Jifree H, Saber A, Saber A, Makki R, Fallatah B, Hakami AY, Khan MA. Lower Limb Doppler Ultrasound Prior to Pneumatic Compression for the Prevention of Pulmonary Embolism in Gynecological Cancer Patients: A Retrospective Cohort Study. Cureus. 2024 Aug 14;16(8):e66841. doi: 10.7759/cureus.66841. PMID: 39280546; PMCID: PMC11394275.

2. Rachman A, Christine G, Betsy R, Juanputra S, Pratiwi W. The factors affecting the survivability of malignant cancer patients with deep vein thrombosis among subjects with gynecologic and non-gynecologic cancer: An ambispective cohort study. F1000Res. 2023 Dec 12;12:890. doi: 10.12688/f1000research.135252.2. PMID: 39479230; PMCID: PMC11522705.

3. Ohashi Y, Ikeda M, Kunitoh H, Sasako M, Okusaka T, Mukai H, Fujiwara K, Nakamura M, Oba MS, Kimura T, Ibusuki K, Sakon M. Venous thromboembolism in cancer patients: report of baseline data from the multicentre, prospective Cancer-VTE Registry. Jpn J Clin Oncol. 2020 Oct 22;50(11):1246-1253. doi: 10.1093/jjco/hyaa112. Erratum in: Jpn J Clin Oncol. 2020 Oct 22;50(11):1346. doi: 10.1093/jjco/hyaa160. PMID: 32715307; PMCID: PMC7579341.

4. Long Y, He F, Zhu S, Zhu W, Dong M, Li X. Development of a risk assessment scale for use by nurses to assess the risk of deep vein thrombosis in gynaecology in China: A Delphi-based study. Nurs Open. 2023 Jul;10(7):4656-4663. doi: 10.1002/nop2.1714. Epub 2023 Mar 16. PMID: 36924310; PMCID: PMC10277397.

5. Liu C, Zhang R, Lin Y, Fang X, Fu Y, Zu S, Zhao Y. Development and Empirical Study of a Lower Extremity Deep Vein Thrombosis Prevention Protocol for Patients Undergoing Gynecologic Laparoscopic Surgery. Clin Appl Thromb Hemost. 2025 Jan-Dec;31:10760296251367721. doi: 10.1177/10760296251367721. Epub 2025 Aug 25. PMID: 40853176; PMCID: PMC12378346.

6. Kubo-Kaneda M, Hirota H, Kotaka S, Okumura A, Mastumoto T, Okamoto K, Nii M, Yoshida K, Toriyabe K, Kondo E. Symptomatic and asymptomatic venous thromboembolism after minimally invasive surgery for gynecological cancers. J Obstet Gynaecol Res. 2025 Aug;51(8):e70054. doi: 10.1111/jog.70054. PMID: 40847629; PMCID: PMC12374177.

7. Gong D, Wang Q. Meta-analysis of risk factors for postoperative lower extremity deep vein thrombosis in patients with gynecologic malignancies. Front Surg. 2025 Jan 23;12:1406425. doi: 10.3389/fsurg.2025.1406425. PMID: 39916874; PMCID: PMC11798952.

8. Abigail Cohen, Chung Sim Lim, Alun Huw Davies,Venous Thromboembolism in Gynecological Malignancy,International Journal of Gynecological Cancer,Volume 27, Issue 9,2017,Pages 1970-1978,ISSN 1048-891X, https://doi.org/10.1097/IGC.0000000000001111.

9. Kim J, Kim HJ, Park S, Kim DK, Kim TH. Predictive Factors of Deep Vein Thrombosis in Gynecologic Cancer Survivors with Lower Extremity Edema: A Single-Center and Retrospective Study. Healthcare (Basel). 2020 Feb 27;8(1):48. doi: 10.3390/healthcare8010048. PMID: 32120824; PMCID: PMC7151164.

10. Li Q, Xue Y, Peng Y, Li L. Analysis of risk factors for deep venous thrombosis in patients with gynecological malignant tumor: A clinical study. Pak J Med Sci. 2019 Jan-Feb;35(1):195-199. doi: 10.12669/pjms.35.1.365. PMID: 30881422; PMCID: PMC6408657.

11. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTe disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ED: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e419S–96.

12. Oranratanaphan S, Termrungruanglert W, Khemapech N. Incidence and clinical characteristic of venous thromboembolism in gynecologic oncology patients attending King Chulalongkorn Memorial Hospital.