Adenomul mamar și ovarian: diferențiere față de tumori maligne și management

Descoperirea unei formațiuni la nivelul sânului sau ovarului ridică, firesc, multe întrebări și temeri, mai ales legate de riscul de cancer. Adenomul mamar și adenomul ovarian fac parte din categoria leziunilor benigne, însă pot crea confuzie prin aspectul clinic sau imagistic, fiind uneori greu de diferențiat de tumorile maligne. Tocmai de aceea, este important să înțelegi ce este, de fapt, un adenom, cum se deosebește de alte tipuri de tumori sau chisturi și care sunt pașii corecți de diagnostic și management. În acest articol vei găsi explicații clare, care te ajută să înțelegi când este suficientă monitorizarea și când este necesară intervenția chirurgicală, atât în cazul sânului, cât și al ovarelor.

Ce este adenomul?

Dacă te întrebi ce inseamna adenom, trebuie să știi că acesta e considerat o tumoră benignă de origine glandulară și se distinge prin absența invaziei stromale, absența atipiei majore și lipsa potențialului intrinsec de metastază. În context ginecologic, noțiunea de „adenom” este folosită mai rar, fiind mai frecvent menționate entități benigne mai specifice (de exemplu fibroadenom, chist, tumori epiteliale benigne ovariene etc.), dar există câteva forme rare de adenoame mamare (tubulare, ductale, pleomorfe etc.) sau chiar leziuni benigne glandulare ovariene care pot fi conceptualizate ca forme de proliferare glandulară benignă.  

Trebuie remarcat faptul că termenul „adenom ovarian” este foarte rar folosit în literatura ginecologică, întrucât majoritatea leziunilor benigne ovariene sunt chisturi epiteliale, teratoame, fibrotecoame sau leiomioame și foarte puține leziuni se comportă strict ca un „adenom” glandular pur. Prin urmare, în patologia ovariană se discută mai degrabă despre masă anexială benignă de tip chistic sau solid.

Diferențiere între adenom, fibroadenom, fibrom, chist și tumori maligne

Este esențial să distingem între acești termeni, deoarece managementul și prognosticul sunt complet diferite:

În practica reală, diferențierea se face prin combinarea semnelor clinice, imagistice și histopatologice, însă diagnosticul de certitudine este oferit de examinarea histopatologică la microscop a piesei biopsiate/excizate. De exemplu, unele adenoame ductale pot fi confundate cu carcinom ductal in situ sau carcinom invaziv dacă apare o scleroză densă stromală, calcificări sau distorsionare arhitecturală, fiind raportate cazuri de adenoame ductale care au mimat clinic și radiologic carcinomul, prin prezența microcalcificărilor și a marginii neregulate. 

Termenul „adenom” în patologia mamară descrie un tip relativ rar de leziune benignă epitelială, distinctă de fibroadenom printr-o stroma mai redusă și o expresie arhitecturală mai „pură glandular”. Prin analogie, în sfera ovariană, noțiunea de adenom se poate aplica la forme foarte neobișnuite de proliferare benignă epitelială, ce nu pot fi încadrate într-o anumită categorie, dar frecvent vom analiza mase benigne ovariene convenționale.

Adenom mamar: particularități clinice și imagistice

Clinic, un adenom mamar se poate manifesta ca o masă nodulară palpabilă, de consistență relativ fermă, mobilă, bine delimitată, de dimensiuni variabile. Deoarece adenoamele mamare sunt tumori benigne, de obicei nu sunt dureroase și nu induc modificări tegumentare sau retracții mamelonare, decât în cazuri rare sau în situații de presiune locală crescută. Totuși, în anumite instanțe, simptome precum secreții mamelonare sau modificări locale (eroziuni, cruste) pot induce dificultăți în stabilirea diagnosticului, cum este cazul adenoamelor mamelonare, care se prezintă adeseori cu secreție, formarea crustelor locale, modificare eczematoasă sau durere la nivelul mamelonului, mimând boala Paget a mamelonului, o afecțiune cu potențial malign. 

Un alt tip rar este adenomul pleomorf al sânului (analog cu tumorile salivare mixte), care poate conține elemente mioepiteliale și componente mixte, fiind uneori confundat cu carcinomul din cauza caracterului său heterogen și prezenței calcificărilor. 

Metode de diagnostic: ecografie, mamografie, RMN, biopsie

Investigarea imagistică a unei mase mamare presupune de regulă o abordare multimodală:

Adenomul ovarian: diagnostic diferențial și management

Diferențierea față de chisturi, tumori benigne și maligne ovariene

Chisturile funcționale (foliculare, luteale) sunt foarte frecvente și pot regresa spontan în câteva cicluri menstruale. Ele se prezintă ca leziuni cu conținut lichidian pur, fără componentă solidă, fără papile sau septuri marcate. Tumorile benigne epiteliale (chistadenom seros sau mucinos) pot avea septuri fine, vegetații minore, dar nu prezintă semne pronunțate de invazie sau ascită. Forme benigne de teratoame (de obicei dermoide) conțin componente mixte (grăsime, calcificări) și sunt relativ ușor recunoscute imagistic.

Tumorile maligne ovariene prezintă frecvent semne imagistice de agresivitate: vegetații mari (papilare), septuri groase, îngroșări ale pereților, ascită, noduli peritoneali, o dimensiune importantă, iar markerii tumorali (de exemplu CA-125 la femei în postmenopauză) sunt adesea ridicați. Este esențial să aplicăm algoritmi de evaluare care combină elemente ultrasonografice (model IOTA, ADNEX etc.), markeri tumorali și vârsta pacientei.

Un review recent intitulat Practical Recommendations for the Management of Benign Adnexal Masses evidențiază faptul că multe mase anexiale benigne pot fi gestionate prin supraveghere, dacă riscul de malignitate este scăzut și semnele imagistice nu indică agresivitate. 

Rolul investigațiilor imagistice și al markerilor tumorali

În ceea ce privește biomarkerii, CA-125 este cel mai folosit marker tumoral ovarian, dar are limitări semnificative: poate fi crescut în afecțiuni non-maligne (endometrioză, boli inflamatorii pelvine, sarcină etc.), iar valorile normale nu exclud malignitatea, mai ales la femeile tinere. Alți markeri (HE4, scor ROMA etc.) pot fi utili, dar nu sunt determinanți de sine stătători.

Prin urmare, diagnosticul diferențial al masei ovariene benigne implică corelarea imaginilor, valorile markerilor tumorali și contextul clinic (vârsta, simptome, antecedente). În cazurile în care riscul de malignitate este redus și leziunea are caracteristici benigne, se poate opta pentru monitorizare imagistică periodică. În cazul semnelor sugestive pentru malignitate (creștere rapidă, componente solide marcate, markeri tumori ridicați, simptome locale), se indică intervenția chirurgicală.

Ovarul este un organ complex, iar în cadrul său se pot dezvolta o gamă largă de tumori și leziuni benigne sau maligne. În acest context, adenomul ovarian este o entitate rar întâlnită și greu de diferențiat de alte leziuni benigne sau malignități ovariene. Un diagnostic diferențial corect presupune diferențierea între chisturi simple, tumori benigne ale ovarelor (fibroadenom, teratom, chisturi endometriozice, tumori stromale) și leziuni maligne. Chisturile ovariene simple sunt cele mai frecvente și sunt de obicei lichide sau semilichide, fără semne de malignitate. Acestea pot fi observate în timpul ciclului menstrual, iar majoritatea se rezolvă spontan. În schimb, tumori benigne mai complexe pot include:

Pentru a distinge aceste leziuni de tumori maligne, ecografia transvaginală rămâne cheia evaluării, cu imagistică suplimentară prin RMN sau tomografie computerizată (CT), în cazuri mai complexe. Markerii tumorali precum CA-125 sunt de asemenea utilizați pentru a ajuta la diferențierea leziunilor benigne de cele maligne. Este important de subliniat că markerii tumorali nu sunt specifici și valori crescute pot fi întâlnite și în afecțiuni benigne (ex: endometrioză).

În cazul unei mase ovariene suspecte, biopsia poate fi necesară pentru a confirma natura benignă sau malignă a leziunii. Laparoscopia diagnostică poate fi, de asemenea, o opțiune pentru evaluarea directă a masei, mai ales atunci când există suspiciuni de malignitate sau în cazul unor simptome care sugerează invazie.

Când este necesară monitorizarea și când intervenția chirurgicală? Urmărire activă vs indicație de excizie

În gestionarea unei leziuni suspecte (mamare sau ovariene), decizia între supraveghere și excizie chirurgicală trebuie să țină cont de mai mulți factori: probabilitatea de malignitate, dimensiunea și evoluția leziunii, simptomele pacientei, riscurile procedurii și dorința de păstrare a funcției organului/a fertilității (ex. rezervă ovariană).

În cazul leziunilor mamare benigne confirmate (de exemplu un fibroadenom sau un adenom cu caracter benign cert pe biopsie), se poate alege monitorizarea periodică prin ecografie la 6 luni sau anual, dacă nu există creștere sau modificări. Dacă leziunea este stabilă pe durata a 2–3 ani de urmărire și nu prezintă caracteristici suspecte, poate fi menținută sub supraveghere.

Indicațiile de excizie chirurgicală a leziunii mamare apar în situații precum: creștere semnificativă a dimensiunii, simptomatologie locală (durere, disconfort), incertitudine diagnostică biopsică, modificări imagistice suspecte (margini neregulate, calcificări noi, densificare adiacentă) sau dorința pacientei pentru eliminare definitivă.

În context ovarian, conform ghidurilor privind masele anexiale benigne, supravegherea este acceptabilă pentru formațiunile cu diametru mic (de obicei < 5 cm), fără componentă solidă majoră, cu marker CA-125 normal și fără semne suspecte imagistic. 

Indicația chirurgicală ovariană apare dacă: leziunea este mare (> 5–8 cm, în funcție de vârstă și context), dacă nu regresează pe parcursul a 6–8 săptămâni, dacă are componente solide notabile, papile, vascularizație crescută, simptomatologie (dureri, tensiune pelvină, compresie) sau risc de torsionare/ruptură. 

Un element important este protejarea rezervelor ovariene la paciente fertile. Intervenția chirurgicală trebuie planificată cu aborduri minim invazive (laparoscopie) și cu economisirea țesutului ovarian, acolo unde este posibil.

Riscuri de transformare malignă și semne de alarmă

În general, adenoamele mamare și ovare sunt leziuni benigne ce nu au un potențial intrinsec major de transformare malignă. Cu toate acestea, există câteva situații rare documentate:

Astfel, chiar dacă riscul este mic, orice modificare semnificativă a leziunii trebuie abordată cu prudență și reevaluare. Tipul de intervenție depinde de localizarea leziunii și poate include excizie prin chirurgie deschisă sau laparoscopică, în funcție de mărimea și localizarea adenomului.

Prognostic, urmărire și recomandări pentru paciente

Adenoamele mamare și ovariene benigne au în general un prognostic favorabil, cu o incidență scăzută de recidivă după excizie completă. În cazul adenoamelor mamare, recidiva este rară dacă intervenția chirurgicală a fost completă și nu au fost prezente semne de malignitate. Totuși, pacientele trebuie să urmeze un control periodic, mai ales în primii 3-5 ani după intervenție, pentru a observa orice modificări sau semne de recidivă. Controlul periodic în sfera mamară constă, de regulă, în examinare clinică la fiecare 6–12 luni și ecografie/mamografie în funcție de vârstă, densitatea sânului și recomandările medicului radiolog și ginecolog.

În cazul adenoamelor ovariene, dacă tumora a fost excizată complet și nu au fost identificate caracteristici suspecte la examenul histopatologic, prognosticul este, de asemenea, favorabil. Pacientele pot continua monitorizarea anuală prin ecografie sau RMN pentru a se asigura că nu au apărut noi leziuni sau recidive. Dacă se alege supravegherea masei ovariene, se recomandă ecografie transvaginală la 3–6 luni pentru primele 1–2 ani, apoi anual dacă leziunea este stabilă. Dacă apare creștere sau modificare imagistică, se impune intervenție.

Este important ca pacienta să fie informată că, deși riscurile de recidivă sau malignizare sunt mici, urmărirea atentă este esențială pentru a depista orice schimbare în starea de sănătate și pentru a interveni prompt, dacă este necesar.

Recomandări pentru stil de viață și prevenție

Deși nu există măsuri care să garanteze prevenția absolută a adenoamelor, adoptarea unui stil de viață sănătos poate reduce riscurile generale legate de afecțiunile benigne și maligne ale sânului și ovarului:

Adenoamele mamare și ovariene (în sens larg, mase benigne epiteliale) reprezintă entități rare, cu prognostic excelent, dacă sunt gestionate corect. Diagnosticul diferențial față de tumorile maligne este esențial și se bazează pe examinare clinică, imagistică și confirmare histopatologică. Decizia între supraveghere și excizie chirurgicală trebuie personalizată, luând în considerare riscurile, dorințele pacientei și funcția organului implicat. 

Prevenția reprezintă cheia unei vieți sănătoase și sigure. Identificarea precoce a adenoamelor mamare și ovariene prin autoexaminare regulată, vizite periodice la medic și screening adecvat este crucială pentru un prognostic favorabil. Promovarea unui stil de viață sănătos și monitorizarea continuă sunt pași importanți pentru a reduce riscurile de recidivă și pentru a sprijini sănătatea generală a pacientei. 

Referințe