Displazia de col uterin (cervicală)

Displazia cervicală reprezintă o anomalie a celulelor de la nivelul colului uterin, adesea cauzată de infecția persistentă cu virusul papiloma uman (HPV). Aceste modificări sunt considerate precanceroase, cu potențialul de a evolua spre cancer de col uterin, dacă nu sunt tratate la timp. Acest articol oferă o analiză detaliată a displaziilor cervicale, incluzând factorii de risc, diagnosticul, gestionarea și prevenția lor.

Etiologia displaziilor cervicale

Virusul Papiloma Uman (HPV)

Infecția cu HPV este cea mai comună cauză a displaziei cervicale. HPV este un grup de peste 200 de tipuri de virusuri, dintre care cel puțin 14 sunt oncogene. Tipurile de HPV cu risc ridicat, cum ar fi HPV 16 și HPV 18, sunt responsabile pentru aproximativ 70% din cazurile de cancer de col uterin și displazii cervicale severe (CIN 2/3). Alte tipuri de HPV, considerate cu risc scăzut, sunt asociate în special cu leziuni benigne, cum ar fi verucile genitale.

HPV se transmite, în general, prin contact sexual, iar infecția este foarte frecventă în rândul persoanelor active sexual. Sistemul imunitar reușește adesea să elimine infecția în mod spontan în decurs de doi ani, dar infecțiile persistente cu tulpinile cu risc crescut pot duce la apariția leziunilor precanceroase.

Factori de risc

Pe lângă infecția cu HPV, există mai mulți factori de risc care contribuie la apariția displaziei cervicale:

●       Activitatea sexuală precoce și numărul mare de parteneri sexuali cresc riscul de infecție cu HPV.

●       Imunosupresia: Persoanele cu un sistem imunitar slăbit, cum ar fi pacienții cu HIV/SIDA sau cei care urmează tratamente imunosupresoare, au un risc mai mare de a dezvolta displazie cervicală.

●       Fumatul: Substanțele chimice din tutun pot afecta celulele cervicale, crescând riscul de displazie.

●       Contraceptivele orale: Utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale a fost asociată cu un risc crescut de displazie cervicală, deși mecanismul exact nu este complet înțeles.

●       Nașterea multiplă: Femeile care au avut mai multe sarcini au un risc mai mare de a dezvolta displazie cervicală.

Clasificarea displaziei cervicale

Displazia cervicală este clasificată în funcție de severitatea modificărilor celulare, utilizând în principal două sisteme de clasificare: sistemul Papanicolau și sistemul Bethesda, ambele fiind utilizate în evaluarea citologiei cervicale (testul Papanicolau).

Sistemul Papanicolau

Testul Papanicolau clasifică rezultatele citologice în cinci categorii, de la celule normale (clasa I) până la modificări canceroase (clasa V):

●       Clasa I: Citologie normală.

●       Clasa II: Afectarea inflamatorie ușoară sau modificări reactive.

●       Clasa III: Displazie ușoară până la moderată.

●       Clasa IV: Displazie severă sau carcinom in situ.

●       Clasa V: Carcinom invaziv.

Sistemul Bethesda

Acest sistem descrie leziunile cervicale scuamoase în termeni de anomalii intraepiteliale:

●       ASC-US: Celule scuamoase atipice de semnificație nedeterminată, care, în peste 50% dintre cazuri, indică prezența infecției cu un genotip HPV cu risc inalt oncogen; medicul îți poate recomanda un nou test peste 4-6 luni, o evaluare aprofundată a colului uterin, testarea HPV, colposcopie

●       ASC-H: Celule scuamoase atipice, unde o leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt nu poate fi exclusă.

●       LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion): Leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut, care include displazia ușoară (CIN 1). Asociază modificări ale celulelor situate în treimea grosimii epiteliului scuamos de acoperire; este necesară repetarea unui nou test Papanicolau la 6-9 luni; dacă L-SIL persistă este recomandată colposcopia;

●       HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion): Leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt, care include displazia moderată și severă (CIN 2 și CIN 3). Implică prezența celulelor modificate în două treimi din grosimea superioară a epiteliului scuamos de acoperire. Este necesară colposcopia, biopsia și examenul histopatologic al țesutului prevelat.

●       Carcinom scuamos invaziv.

Clasificarea CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)

Leziunile precanceroase sunt clasificate în funcție de profunzimea modificărilor celulare în epiteliul cervical:

●       CIN 1: Displazie ușoară, afectând o treime a epiteliului. Majoritatea cazurilor de CIN 1 regresează spontan fără tratament.

●       CIN 2: Displazie moderată, afectând aproximativ două treimi din grosimea epiteliului.

●       CIN 3: Displazie severă, care poate afecta întregul strat epitelial. CIN 3 este considerat un precursor direct al carcinomului invaziv.

Diagnostic

Testul Papanicolau

Testul Papanicolau (Pap) este metoda de screening primară pentru depistarea precoce a displaziei cervicale. Acesta constă în recoltarea de celule de la nivelul colului uterin, care sunt apoi analizate la microscop pentru a detecta eventualele modificări celulare.

Testul HPV

În combinație cu testul Papanicolau, testul HPV poate detecta prezența tipurilor de HPV cu risc ridicat. Este un test important, în special pentru femeile peste 30 de ani, la care infecțiile persistente cu HPV sunt mai susceptibile de a cauza leziuni precanceroase.

Colposcopia

Dacă testul Papanicolau sau testul HPV indică anomalii, se recomandă o colposcopie. Colposcopia este o procedură prin care colul uterin este vizualizat detaliat cu ajutorul unui colposcop, un dispozitiv care mărește imaginea. Dacă sunt observate zone suspecte, se poate recolta o biopsie pentru confirmarea diagnosticului.

Biopsia

Biopsia este esențială pentru diagnosticarea precisă a displaziei cervicale. Tipurile de biopsii includ:

●       Biopsia punch: Se prelevează mostre mici de țesut de la nivelul colului uterin.

●       Conizația: Aceasta este o procedură chirurgicală care implică îndepărtarea unei porțiuni conice din colul uterin. Se utilizează pentru diagnostic, dar și pentru tratamentul displaziilor de grad înalt.

Clasificarea displaziilor cervicale

Displazia cervicală este clasificată în funcție de severitatea modificărilor celulare folosind sistemul de clasificare CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia):

●       CIN 1: Displazie ușoară, limitată la o treime din grosimea epiteliului cervical. Aceasta are un risc scăzut de progresie și deseori regresează spontan.

●       CIN 2: Displazie moderată, care afectează până la două treimi din epiteliu. Prezintă un risc mai mare de progresie și necesită tratament mai atent.

●       CIN 3: Displazie severă, care poate afecta întregul strat epitelial. Este considerată un precursor imediat al carcinomului in situ și necesită tratament agresiv.

Managementul terapeutic este dictat în primul rând de această clasificare și de alte caracteristici clinice ale pacientei.

Principii de tratament a displaziei cervicale

Tratamentul displaziei cervicale are ca scop prevenirea progresiei către cancer invaziv, păstrând în același timp integritatea și funcția colului uterin. Principalele opțiuni terapeutice includ:

Monitorizarea activă a displaziei

Monitorizarea activă este adesea recomandată pentru femeile cu displazie ușoară (CIN 1), mai ales în cazul pacientelor tinere sau a celor cu un sistem imunitar sănătos. Aproximativ 60-70% din cazurile de CIN 1 regresează spontan în decurs de doi ani, fără intervenție terapeutică. Monitorizarea constă în:

●       Test Papanicolau la fiecare 6-12 luni.

●       Testarea pentru HPV pentru a monitoriza persistența infecției.

●       Colposcopie repetată în cazul persistenței modificărilor.

Pacientele cu displazie ușoară pot evita procedurile chirurgicale dacă leziunea regresează spontan. În schimb, dacă CIN 1 persistă după 24 de luni sau progresează către CIN 2/3, se recomandă tratament activ.

Tratamentul displaziei de grad înalt (CIN 2/3)

Displazia cervicală de grad înalt prezintă un risc ridicat de progresie către cancer și necesită tratament activ pentru a elimina țesutul afectat. Opțiunile de tratament includ proceduri ablatorii și excizionale.

Tratamente Ablatorii

Tratamentele ablatorii sunt utilizate pentru a distruge țesutul afectat și sunt recomandate în special pentru leziuni localizate și de dimensiuni reduse. Principalele metode sunt:

Crioterapia

○       Indicații: Leziuni de grad scăzut sau moderat (CIN 1 și CIN 2).

○       Avantaje: Procedură simplă, rapidă, costuri reduse.

○       Dezavantaje: Nu oferă un specimen pentru examinare histologică și poate fi ineficientă în cazurile de leziuni extinse sau de grad înalt.

Electrocauterizarea

○       Indicații: Displazie ușoară sau moderată (CIN 1 și CIN 2).

○       Avantaje: Eficientă în tratarea leziunilor de dimensiuni mici.

○       Dezavantaje: Procedură dureroasă, care necesită anestezie locală.

Laserterapia

○       Indicații: Leziuni de grad scăzut până la moderat.

○       Avantaje: Precizie ridicată, recuperare rapidă.

○       Dezavantaje: Costuri ridicate, necesitatea echipamentelor specializate.

Tratamente excizionale

Procedurile excizionale sunt utilizate pentru îndepărtarea țesutului cervical afectat. Aceste metode sunt preferate în cazul leziunilor extinse sau de grad înalt, deoarece permit și examinarea histologică a țesutului îndepărtat, ceea ce oferă o diagnosticare precisă.

○       Indicații: Leziuni moderate până la severe (CIN 2 și CIN 3).

○       Avantaje: Procedură rapidă, cu recuperare rapidă și risc redus de complicații.

○       Dezavantaje: Poate cauza cicatrici cervicale, ceea ce poate afecta fertilitatea și duce la stenoză cervicală.

○       Indicații: CIN 2/3 extins, suspiciune de cancer in situ.

○       Avantaje: Permite o examinare histologică detaliată a marginii de rezecție, fiind utilă în cazurile cu risc oncologic crescut.

○       Dezavantaje: Procedură invazivă, care necesită anestezie generală. Poate crește riscul de complicații obstetricale, cum ar fi nașterea prematură sau insuficiența cervicală.

○       Indicații: CIN 3 recurent, suspiciune de carcinom invaziv, pacienți cu risc oncologic ridicat.

○       Avantaje: Elimină riscul de progresie către cancer.

○       Dezavantaje: Procedură majoră, cu impact semnificativ asupra fertilității și recuperare postoperatorie mai îndelungată.

Monitorizarea post-tratament

După tratament, pacientele necesită monitorizare atentă pentru a preveni recurența displaziei cervicale. Aceasta implică teste Papanicolau repetate și testarea HPV, în funcție de severitatea leziunii tratate și de tipul de intervenție aplicată.

●       Testul Papanicolau și testarea HPV: Se recomandă la 6 luni după tratament, urmate de repetarea testării la intervale regulate (de obicei, la 12 luni). Dacă rezultatele sunt normale după 1-2 ani de monitorizare, pacientele pot reveni la screening-ul de rutină.

●       Colposcopie: Este indicată în cazul în care testul Papanicolau sau testul HPV indică recurența anomaliilor celulare.

Complicații și managementul Lor

Tratamentul displaziei cervicale este, în general, bine tolerat, dar poate fi asociat cu anumite complicații, în funcție de tipul de procedură utilizată:

Prevenție

Vaccinarea HPV

Vaccinarea împotriva HPV este cea mai eficientă metodă de prevenire a displaziilor cervicale și a cancerului de col uterin. Vaccinurile disponibile protejează împotriva celor mai comune tipuri de HPV cu risc ridicat, inclusiv HPV 16 și HPV 18. Vaccinarea este recomandată atât fetelor, cât și băieților, începând de la vârsta de 9-12 ani, înainte de debutul activității sexuale.

Screening-ul regulat

Testele Papanicolau regulate și testările HPV sunt esențiale pentru depistarea precoce a displaziei cervicale. Screening-ul periodic reduce semnificativ riscul de a dezvolta cancer de col uterin, deoarece permite detectarea și tratamentul leziunilor precanceroase înainte ca acestea să progreseze.

Reducerea factorilor de risc

Pentru a reduce riscul de displazie cervicală, este important să se adopte măsuri preventive, cum ar fi utilizarea prezervativelor, evitarea fumatului și menținerea unui sistem imunitar sănătos.

Concluzie

Displazia cervicală este o afecțiune precanceroasă care, dacă este diagnosticată și tratată la timp, poate preveni dezvoltarea cancerului de col uterin. Infecția persistentă cu HPV este principalul factor cauzator, iar screening-ul regulat, împreună cu vaccinarea, sunt cele mai eficiente metode de prevenție. În cazul displaziilor moderate și severe, intervențiile terapeutice sunt necesare pentru a preveni progresia leziunilor. Monitorizarea atentă post-tratament este esențială pentru a preveni recurențele.

Bibliografie